Статья написана по материалам выступления «Акне и розацеа: что общего и в чем различия?» врача-дерматолога, доктор медицинских наук, профессора кафедры дерматовенерологии СПбГМУ им. академика И. П. Павлова, члена Международного совета по проблемам лечения акне Аравийской Елены Александровны на IECTC-2017. 

Розацеа, как и акне – врожденное и хроническое заболевание иммунитета. Данные по распространенности разнятся: в США, предположительно, розацеа страдает от 5 до 16% населения, в Европе – от 1,5 до 22%. В России около 5% населения, чаще – женщины.

Недавно было проведено сложное исследование, в котором оценивали распространённость розацеа. Наши интервьюеры опрашивали на улицах разных регионов России людей с красными лицами. Вы можете себе представить, насколько сложной была задача?

Выяснилось, что большинство людей не знают о своем диагнозе, не связывают покраснение кожи с розацеа, никогда не обращались к врачу и не получали лечения. Хотя и «беспокоились по этому поводу», отмечено в анкетах.

Диагноз розацеа

Основным критерием для постановки диагноза розацеа является стойкая эритема (покраснение), которая длится более 3 месяцев, или наличие фим (утолщение участков кожи). Нос и щеки, как правило, в ходе развития розацеа бывают затронуты первыми.

Стадий у розацеа нет, есть врожденные (и неизменные) подтипы. Каждый подтип может иметь легкое, среднее, тяжёлое течение.

Подтипы розацеа:

1. Эритематозно-телеангиэктатический тип розацеа: стойкая эритема, расширенные кровеносные сосуды. Часто чувство жара, жжения, зуд, которые усиливаются после приема горячей или острой пищи, алкоголя, физической нагрузки, воздействия тепла.

2. Папуло-пустулезный тип розацеа: стойкая эритема, мелкие папулы, пустулы (узелки на поверхности и в толще кожи, которые можно спутать с акне).

3. Фимозный тип розацеа: стойкая эритема + фимы (утолщение участков кожи, бугристость). Толщина эпидермиса увеличивается, высыпания приводят к формированию стойкого отека. Появляются шишкообразные выросты на носу, лбу, подбородке, щеках, ушах.

4. Офтальморозацеа: сухость глаз, слезотечение, жжение, покраснение, шелушение и отек век, частые ячмени, нечеткое зрение.

Отдельный клинический вариант – гранулематозная розацеа. Сопровождается развитием мелких папул, иногда узлов, в дерме формируются эпителиоидно-клеточные гранулемы.

Для развития розацеа нужно одновременное воздействие эндогенных и экзогенных факторов. 

Эндогенные (внутренние) причины розацеа:

Это заболевания желудочно-кишечного тракта, патология эндокринной системы, инфекции, конституциональная ангиопатия (внешние проявления которой – покраснения / побледнения кожи) и др. У пациентов с заболеваниями ЖКТ есть анатомическая предпосылка к развитию розацеа: некоторые органы имеют симпатическую связь с сосудами кожи лица. 

Пациент с розацеа – это пациент с системной дисфункцией эндотелия (слоя клеток, изнутри покрывающего все кровеносные и лимфатические сосуды). Для розацеа характерна коморбидность, то есть наличие нескольких хронических заболеваний. Это и риск гипертензии, и риск метаболического синдрома, сахарного диабета и других.

При розацеа повышены определенные провоспалительные стимулы, а некоторые виды антимикробных пептидов, возникающих в результате раздражения толл-подобных рецепторов, повышены в 10 раз. И в 10 тысяч раз повышены ферменты, которые активируют эти пептиды.

У пациента с розацеа патогенетически разрушаются волокнистые структуры в дерме. Тучные клетки (иммунные клетки соединительной ткани) вовлечены в патогенез розацеа. И вполне возможно, что в следующих мировых рекомендациях мы увидим советы по антигистаминным препаратам, хотя бы в определённой степени.

Экзогенные (внешние) причины розацеа:

Давно известно, что розацеа провоцируют алкоголь, горячие напитки, шоколад, цитрусовые, пряности, соленая пища, жара, холод, солнце, повышенная влажность, частые химические пилинги, некоторые медикаменты и химические вещества, курение.

В этом списке появились новые пункты, довольно необычные: например, соевый соус. Сосудистую реакцию могут дать и хронический кашель, и тяжёлые физические нагрузки.

Воспалительную реакцию вызывает и непатогенный стафилококк, который под действием высокой температуры кожи лица трансформируется и приобретает патогенные свойства.

Клещи рода демодекс имеют более высокую плотность при розацеа, чем у контрольных здоровых лиц. Клещи отягощают и поддерживают хроническое воспаление, оказывая раздражающее действие на эпителий. А в желудочно-кишечном тракте у самого клеща имеется бактерия, которая тоже вызывает воспалительную реакцию. Возможно, поэтому системные антибиотики эффективны при розацеа. 

Уход за кожей и классическое лечение розацеа

Покраснение лучше предотвращать, чем лечить. Поэтому пациентам с розацеа рекомендуется избегать внешних и внутренних факторов, провоцирующих заболевание.

Очень важно иметь в виду повышенную чувствительность кожи при розацеа и подбирать бережный уход. Рекомендации по уходу за кожей схожи с рекомендациями при акне.

Грубые процедуры, такие как скрабирование в домашних условиях, вызывают обострение розацеа.

Очень важно увлажнение, так как при розацеа увеличивается трансэпидермальная потеря воды кожей. Как и использование солнцезащитных кремов, которые снижают выработку антимикробного пептида LL-37, в немалой степени ответственного за развитие розацеа.

Врач назначает внутренние и наружные лекарственные препараты. Внутренние могут включать системные антибиотики, изотретиноин, антигистаминные средства, антипаразитарные средства. Наружные препараты: Метронидазол, азелаиновая кислота, сера. Для лечения эритемы эффективны и инъекции ботулотоксина.

Новое в лечении розацеа

За изобретение системного препарата для лечения паразитарных болезней Ивермектина в 2015 году дали Нобелевскую премию. Теперь доступна и наружная форма Ивермектина, зарегистрированная FDA для лечения розацеа в 2014 году. Это и антигельминтное, антипаразитарное средство, эффективное в отношении клещей Демодекс, и противовоспалительное средство, воздействующее на факторы врождённого иммунитета.

При исследовании нового препарата его всегда сравнивают с плацебо. На 1-м этапе исследования Ивермектин показал прекрасные, ощутимо отличные результаты в сравнении с плацебо, и меньшие побочные явления по сравнению с уже известными средствами (в частности, с азелаиновой кислотой).

На 2-м этапе Ивермектин сравнивали с метронидазолом, который считается золотым стандартом при лечении розацеа. Метронидазол 2 раза в день оказался менее эффективен, чем Ивермектин 1 раз в день.  

Этот препарат уже зарегистрирован в России (как Ивермектин Солантра).

Ивермектин лечит папуло-пустулезные высыпания. Но остается краснота лица, которую тоже необходимо убрать. И здесь нужно вернуться к сосудам.

Взяв за основу сосудосуживающий препарат, который много лет использовался в офтальмологии для лечения глаукомы, создали наружный гель для лечения эритемы при розацеа. Он уже есть в продаже под названием Мирвазо Дерм. Его действие можно назвать «эффектом Золушки»: с утра намазал, и в течение 12 часов ты красив. Эритема уходит. А через 12 часов потихонечку возвращается. Многолетние исследования показали, что этот препарат безопасен, не вызывает привыкания, и его можно использовать в течение долгого времени. Он оказывает симптоматическое действие и назначается с утра при эритематозно-телеангиэктатическом подтипе розацеа.

Прекрасные результаты дают и сосудистые лазеры: они оказываются и противовоспалительное действие, и влияют на состояние сосудов кожи. Лазерные технологии также официально рекомендованы как метод лечения розацеа.