Один из самых популярных мифов о рубцах после пластических операций – до 6 месяцев, пока рубец созревает, его трогать нельзя, и только после 6 месяцев с ним можно начинать что-то делать.

Есть и другие: что швы нужно протирать водкой, что в первые месяцы после пластики пациент должен поменьше напрягаться, иначе рубец станет грубым, что практически любой шрам со временем побелеет и станет малозаметным...

Рассказывает Радецкая Лариса Иосифовна, врач дерматолог-косметолог, к. м. н., лазеротерапевт и руководитель обучающего центра по лазерным технологиям, специалист по коррекции и лечению рубцов.

Когда начинать заниматься послеоперационными рубцами?

Начинать работать с рубцом можно через 2-4 недели после операции, когда швы сняты и корочки отошли.

Признаки патологического роста рубца могут появляться уже на 3-4 неделе. На что стоит обратить внимание? Появление дополнительных ощущений в рубце (зуд, боль), усиление яркости, гиперемия, застойный синеватый цвет свидетельствуют о том, что рубец начинает активно расти, хотя в норме должен постепенно бледнеть. И тогда необходимо подключить терапевтические процедуры, помогающие сдерживать рост рубца. Чем раньше начать эту борьбу, тем легче, быстрее и дешевле пройдет лечение. И тем лучше будет конечный результат.

Это не значит, что прошло 2 недели – и скорее нужно вмешиваться в процесс рубцевания. Но если пациенту сказали ждать окончательного результата в течение полугода, то к врачу-косметологу он и придет через полгода. А рубец, при наличии указанных выше симптомов, за это время может значительно вырасти.

Некоторые операции не обходятся без сильного натяжения тканей: в Т-образном соединении после якорной мастопексии, в швах после абдоминопластики или в «галочке», уходящей в межъягодичную складку при бодилифтинге. Именно это натяжение и может стать причиной усиленного роста рубцовой ткани: соединительная ткань растет, стремясь скорее закрыть раневой дефект и восполнить целостность организма. Таков закон патофизиологии: не успевает вырасти функциональная ткань – вырастет соединительная.

Подобные участки могут приобрести не только красный, но и застойно-синюшный оттенок, поскольку сосуды прорастают очень активно, а отток крови затруднен. Длительная застойная гиперемия в большом проценте случаев приведет к появлению гиперпигментации. 

А если определенный участок шва долго не заживает?

Долго не проходящее воспаление означает, что не произошло первичного слипания краев раны. Рубчик на этом участке уже не станет идеально тонким. И если никак не помогать тканям в такой ситуации, рубец или расползется и станет широким, или будет возвышаться над уровнем кожи.

Нужно лечить рану, стимулировать регенерацию тканей проблемного участка, а после этого приступать к работе с самим рубцом.

Гигиена швов (рубцов)

Часто хирурги рекомендуют протирать швы водкой – после душа или вместо. Иногда – сушить стрипы феном.

Швы можно протирать хлоргексидином или мирамистином, но не водкой. Водка жжет и сушит нежный молодой эпителий, ее применение совершенно не оправданно. После того, как хирург разрешил принимать душ – мыть швы обычным средством для мытья тела, желательно рН-нейтральным. Рубцы нужно мыть каждый день. В волосистой части головы – ежедневно или через день.

Эти слова подтверждает очень опытная перевязочная медицинская сестра, в течение 40 лет работающая с именитыми пластическими хирургами, занимающаяся уходом за рубцами пациентов после пластических операций:

«Для обеззараживания достаточно хлоргексидина, который не оказывает такого агрессивного воздействия, как водка. В медицине водку не применяют как средство лечения, дезинфекции или ухода за послеоперационными швами».

Можно ли заранее определить, как будет идти заживление и рубцевание?

Это очень непросто. Нужно внимательно наблюдать за рубцом, чтобы вовремя начать лечебные мероприятия. В идеале в организме должно быть абсолютно сбалансировано соотношение коллагена (белка, составляющего рубцовую ткань) и фермента коллагеназы (рассасывающего лишний коллаген, образовавшийся в период рубцевания). Тогда рубец формируется нормотрофическим, эластичным, мягким, не тянет и не проседает. Но, увы, так бывает не всегда.

В реальности это соотношение у людей может быть разное, и именно от него зависит, каким будет рубец: нормотрофическим, гипотрофическим или гипертрофическим.

Есть люди, у которых коллагеназа очень активна, или снижена продукция коллагена, и у них могут формироваться гипотрофические (втянутые) рубцы. У таких пациентов и филлеры на основе гиалуроновой кислоты могут рассасываться быстро, за пару месяцев, хотя должны бы «стоять» 6-8 месяцев. Если же коллагеназы вырабатывается недостаточное количество, коллаген доминирует и разрастается, формируется гипертрофический рубец.

Заживление и рубцевание зависит от многих причин: от активности ферментов организма человека, от врожденного или приобретенного недостатка витаминов, микроэлементов, гормонального профиля, иммунитета, стрессов.

Если у человека уже были какие-то вмешательства, можно предположить, как будет идти заживление, внимательно осмотрев имеющиеся рубцы. Но, во-первых, многое зависит от натяжения тканей при данной операции, а во-вторых, в разных зонах лица и тела кожа может заживать по-разному.

Влияние физических нагрузок на формирование рубца

Существует мнение, что в течение нескольких месяцев после пластической операции желательно минимизировать любые физические нагрузки (включая секс), чтобы избежать прилива крови к швам. Прилив крови, гласит миф, может привести к росту рубца. Так ли это?

Послеоперационный отек вызывает напряжение в тканях и растягивает края рубца. Наполненные дополнительной межклеточной жидкостью ткани сдавливают сосуды и создают гипоксию (кислородное голодание) и ишемию (снижение кровообращения) тканей, ухудшается микроциркуляция. Следующим этапом будет рост рубцовой ткани, а далее организм «прорастит» в ней дополнительные сосуды, чтобы восполнить недостаток кислорода и предотвратить некроз. Следовательно, чем быстрее удастся избавить ткани от отека, напряжения и натяжения, которое он создает, тем нежнее сформируется рубчик.

Адекватная двигательная активность (после окончания раннего послеоперационного периода) улучшает трофику тканей и ускоряет движение всех жидкостей – лимфы, венозный отток, артериальный приток, а значит, ускоряет восстановление и заживление. Конечно, речь не идет о том, чтобы через неделю после установки имплантатов делать акробатические трюки, скакать на лошади или делать силовые упражнения на оперированную зону. Обычно до месяца необходимо ограничение активности, а затем можно включать в жизнь нагрузку в рабочем легком/среднем режиме. Но лежать в постели и ждать, когда отек пройдет сам, нецелесообразно. Сосудистые пучки пролегают в мышечных слоях, и движение мышц способствует продвижению жидкостей в правильном направлении, к коллекторам, выводящим жидкости.

Безусловно, прежде всего нужно слушать рекомендации оперирующего хирурга. Я говорю как специалист, к которому обращаются только с плохими рубцами. Пациент, возможно, и не задумывается о том, что рубцевание может быть патологическим, и считает свои симптомы вариантом нормы. Этот материал – предостережение и призыв внимательнее наблюдать за рубцами, чтобы не допустить ситуации, когда последствия «бьютификации» жирно перечеркивают эффект «бьютификации». И для исправления потребуется длительная кропотливая работа в течение нескольких месяцев.

Работа с рубцом

Пациенты не знают современных возможностей коррекции и согласны жить с широкими, гиперпигментированными или синюшными рубцами, радуясь хорошей форме груди или живота после операции. Но улучшить состояние практически любого рубца ВОЗМОЖНО! В наших силах сделать рубец плоским, улучшить его цвет и сгладить границу между рубцовоизмененной поверхностью и здоровой окружающей кожей. 

Если заживление идет без особенностей, рубец не требует помощи и дополнительного вмешательства. Но если появляется зуд, болезненность, дискомфорт в рубце – это повод обратиться к врачу-косметологу, имеющему опыт работы с такой патологией. Тщательный осмотр и пальпация, выяснение особенностей заживления и особенностей организма пациента позволяют выстроить правильный алгоритм работы с патологической тканью.

Лечение подбирается индивидуально, в зависимости от конкретной клинической ситуации. Кому-то нужно коагулировать венозные и/или артериальные сосуды, кому-то размягчать глубокие рубцовые образования, иногда непосредственно влиять на пролиферацию (деление и размножение клеток) в рубце. Часто нужно снимать напряжение окружающих тканей ботулотоксином, а при атрофических процессах – наоборот, восполнять необходимый объем недостающих тканей. Комплекс мероприятий практически всегда включает те или иные лазерные процедуры. Чем больше технологических возможностей в руках доктора, тем более ювелирной будет коррекция.

*Часто пациенты называют гипертрофические (выпуклые) или широкие «расплывшиеся» рубцы келоидными. Это заблуждение. Келоид – бесконтрольно растущая рубцовая ткань, и одним из основных критериев диагностики является его разрастание за границы повреждения. Борьба с келоидами – отдельная тема. 

Иногда пациентам с патологическими рубцами назначаются только физиотерапевтические процедуры: например, курс лекарственного электрофореза.

Физиотерапевтические методы прекрасно помогают тканям в разные периоды заживления: в первую очередь, когда срочно нужно уменьшать острый напряженный отек тканей. Для этого подходят магнитотерапия, микротоковая терапия и другие классические методы. Замечательные результаты можно получить при использовании низкоинтенсивного лазера. Помимо дренажа, у каждого метода есть и другие специфические эффекты: улучшение микроциркуляции артериального звена, увеличение оксигенации, повышение митохондриальной активности клеток и энергетического потенциала тканей.

Но как врач-физиотерапевт, защитивший диссертацию по физиотерапии, я очень хорошо знаю, насколько сильно по эффективности и динамике отличаются технологии классической физиотерапии от современных возможностей эстетической медицины. Ни в коем случае не умаляю эффективность физиотерапевтических технологий!

Лечение пациентки после якорной редукционной маммопластики. Гипертрофированные тянущие рубцы, гиперпигментация. На фото: до (обращение через 7 месяцев после операции) и результат через 2 месяца после 1 процедуры BBL+Halo без предварительной подготовки и постлазерных терапевтических процедур (пациентка живет в другом городе и больше не приезжает на процедуры).  

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.

Необходимо снимать натяжение рубцовых тканей и коагулировать питающие рубец сосуды. При этом фраза «убираем сосуды» звучит коротко, но на деле потребуется не одна процедура. Сосуды стремятся прорастать снова и снова, и их рост придется сдерживать.

Требуется комплекс мер: и снять натяжение, и коагулировать сосуды. Коагуляцией сосудов мы лишаем рубцовую ткань питания. Из маленьких сосудов могут прорасти крупные вены, которые скоагулировать, не получив ожога, иногда невозможно: рубцовая ткань гораздо плотнее, чем здоровая кожа, и теплоотведение в ней хуже. И это одна из причин начинать работу с рубцом на раннем сроке: пока патологические сосуды еще не стали крупными, и убрать их гораздо легче.

Но сосуды начинают патологически расти из-за натяжения, поэтому нельзя выделять отдельно каждую тему – вот здесь рубчик красный, его надо коагулировать, а вот здесь выпуклый, его уколоть. Алгоритм в каждом случае свой. Например: сначала ботулотоксин, ферменты, гормоны (или другой вариант). Потом лазерная коррекция сосудов. Затем, возможно, лазерная коррекция рубца.

Кстати, словосочетание «лазерная шлифовка» непрофессиональное, так как под ним можно подразумевать всё что угодно. Какой именно вариант лазерного воздействия понадобится, зависит от состояния рубца и зоны, в которой он находится.

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.

Миф: «Чем дольше носишь стрипы, вплоть до 6 месяцев, тем лучше рубец защищен от растягивания».

Стрипы совершенно бесполезны на поздних сроках. Для разных зон период их использования свой, и хирург при осмотре в нужный момент стрипы снимет и отменит, так как произошло окончательное слипание и срастание краев раны. Ткани сшиты, и тонкая полоска пластыря на верхнем слое эпителия не оказывает влияния на формирование рубца. Если сохраняется внутреннее натяжение, которое растягивает кожу – стрипы не могут помочь.

Работа с рубцами после блефаропластики: до и после 2 процедур на классическом фракционном эрбиевом лазере.  

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.

Работа с рубцами после удаления биополимерного геля: до и после 2 процедур на фракционном эрбиевом лазере:

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.

А сколько это стоит?

Если пациент ограничен в средствах, лучше прийти на консультацию и обсудить варианты с учетом финансовых возможностей. Медицина – не математика. Невозможно сказать: «Я сделаю все за одну процедуру». Иногда лучше иссечь сложный рубец, а затем начать работать с новым рубцом, в правильные сроки проводя поддерживающие и профилактические мероприятия.

Стоимость лечения зависит от сложности работы, количества этапов, качества и площади рубцовоизмененных поверхностей, необходимости применения различных медикаментов и ботулотоксина, а также уровня профессионализма доктора.

Например, при якорной подтяжке груди общая длина швов может составить и 50 см, а может и 100 см. Ботулотоксин нужно уколоть и в сам рубец, и вокруг рубца – иногда уходит целый флакон, а это 500 единиц. Иногда и больше.

Коагуляция сосудов широкополосным импульсным светом BBL делается маленьким адаптером, и стоимость процедуры определяется количеством вспышек.

Если необходимо подключать в терапию тромбоцитарные факторы роста PRP, стоимость процедуры зависит от количества используемых пробирок, когда цена одной пробирки для PRP сейчас – 12 000 рублей.

Таким образом, одна процедура работы с рубцами может стоить и 6000 руб., и 60000 руб.

Часто пациенты приходят сразу на «лазерную шлифовку» рубца. Но прежде, чем начинать лазерное воздействие, обычно требуется подготовка: довести рубец до спокойного состояния, убедиться, что он больше не растет, минимизировать все риски.

Лазерное воздействие проводится с промежутком в 1-2 месяца, иногда реже. Сколько процедур понадобится, а главное, какие варианты воздействия будут оптимальными в конкретном случае, без осмотра ответить невозможно. Все зависит от состояния рубца, сроков обращения, локализации. Две-три процедуры – при самом идеальном раскладе, когда все достаточно неплохо и хочется сделать рубец практически невидимым. Если же картина не так безупречна, может понадобиться и 4, и 5 процедур, и больше. Используются и лазерные, и не лазерные технологии.

Гели, пластыри для лечения рубцов я иногда назначаю между процедурами. Они создают компрессию, увлажняют рубец и тем помогают сдерживать его рост.

Силиконовые гели и пластыри для лечения рубцов

Если гель или пластырь предназначен для лечения гипертрофии или келоида, то применять его следует только по показаниям: на уже гипертрофирующийся или келоидный рубец. Задача этих средств – рассасывать патологически разрастающуюся ткань. Если же такие препараты (а это лечебные покровные материалы с содержанием активных веществ) наносить на еще только формирующиеся нормальные рубцы без лишнего коллагена, они действительно могут оказать негативное влияние, и рубец «расползется».

Но если средство показано для лечения любых формирующихся рубцов, то его состав иной. Специальные пластыри прекрасно подходят для защиты и увлажнения свежих рубцов и полезны в послеоперационном периоде.

Работа с рубцом после подтяжки лица. От момента первого обращения (первое фото) до первой лазерной коррекции (последнее фото) пришлось работать 8 месяцев. Чем раньше выявлено патологические развитие рубца, тем быстрее возможна его лазерная коррекция: 

Первое обращение через 8 месяцев после хирургического вмешательства: гипертрофия (выпуклый рубец), есть келоидоподобный участок, застойная гиперемия за счет длительно существующего прорастания сосудов, натяжение тканей, неприятные ощущения в рубце.

Процесс лечения рубца терапевтическими методами: проведены коагуляция сосудов широкополосным импульсным светом, уменьшение натяжения тканей ботулотоксином, сдерживание роста и уменьшение плотности и количества патологического коллагена гормональными и ферментными препаратами в течение 8 месяцев. 

Первая лазерная коррекция: фракционный Er:YAG без коагуляции, в некоторых участках с коагуляцией для уменьшения складчатости и сокращения кожи.

Через 2,5 месяца после 1-ой лазерной коррекции

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.

Шрамы после удлинения ног на аппарате Илизарова.

1-ая процедура: фракционный лазер Er:Yag, 2-ая (через 3 месяца): – Halo. Фото до и через 1,5 месяца после второй процедуры: 

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.

Рубцы на волосистой части головы

Могут ли вырасти волосы на месте рубца в волосистой части головы после подтяжки лица? На месте самого рубца, рубцово измененной ткани, конечно же, нет: там нет волосяных луковиц и других функциональных клеток. Но можно уменьшить ширину и объем рубца, увеличить количество здоровой кожи вокруг него, используя лазерные и клеточные технологии, и таким образом зона без волос уменьшится. Впоследствии можно пересадить волосы в здоровую кожу рядом с рубцом, что эстетически существенно улучшит ситуацию.

Маскировка шрамов татуировками

Если вы планируете улучшать состояние рубца, не нужно делать на нем татуировку. Лазерное воздействие работает на повреждение кожи, а татуировка не даст использовать, например, широкополосный лазер, поглощающийся пигментами красок. И если в дальнейшем вам захочется избавиться от рисунка, возникнет масса дополнительных сложностей.

Гипотрофические рубцы (ямки)

При работе с гипотрофическими рубцами задача специалиста – сгладить резкий переход от дна ямки к здоровой коже, а также стимулировать рост здоровой ткани дермы в зоне атрофии. Можно ли заполнять ямку филлером? Да, это маскировка, которую нужно периодически повторять. Но можно добиться полного восполнения дефекта и разглаживания кожи на месте бывшей атрофии.

Один рубец полностью скорректирован и выровнялся с поверхностью здоровой кожи после 1 лазерной процедуры, а соседнему потребуется еще процедура.

Рубец на лице после удаления в детстве врожденного пигментного невуса с ростом волос. Сделано 2 процедуры лазерной коррекции.

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.

Работа с гипопигментированными (белыми) рубцами

Белый рубец – это рубцовая ткань, в которой нет меланина, имеющегося в здоровой коже. Белые рубцы тоже могут быть очень заметны. Например, гипопигментированные рубцы вокруг ареолы после операций на груди.

Как улучшить состояние такого рубца? Нужно уменьшить количество рубцовой ткани и постараться заместить ее здоровой. Можно сделать пару классических фракционных лазерных процедур, а затем, для полного выравнивания микрорельефа и сглаживания границ – использовать технологию HALO (хейло). С помощью холодной абляции мы убираем часть рубца, и при заживлении будет нарастать уже другой коллаген – не тот, которым заживал рубец. На месте рубцовоизмененных клеток мы стимулируем появление здоровых клеток и тканей, в которых будут появляться клетки меланоциты, производящие наш естественный пигмент кожи. И тогда постепенно сгладится разница в цвете между рубцовой и здоровой тканью.

Можно ли рубцы сделать совсем незаметными?

Можно, но не все. Еще раз хочется подчеркнуть, что любые внешне похожие рубцы могут абсолютно по-разному себя вести. Напомню также, что в этой статье мы не говорим о келоидных рубцах.

Иногда, если рубец очень большой, грубый, деформированный, и на его коррекцию требуется много времени и сил, его лучше иссечь (но перед этим погасить патологический рост и убедиться в минимизации рисков). Здесь нужно взаимопонимание и взаимодействие врача-косметолога с хирургом. Далее мы выравниваем цвет рубца, помогаем угасанию гиперемии, а затем уменьшаем его ширину, высоту, объем.

Наш помощник – время, но время может быть и нашим врагом. Мы проводим работу не только по самому рубцу, а с захватом здоровой ткани. Рубцовая ткань будет истончаться, здоровая - нарастать. Переход между ними станет менее заметен, возможно – совсем незаметен постороннему взгляду.

Чтобы пообщаться с пациентами, перенесшими пластические операции, приходите к нам на Форум