Склерозирование – самый популярный способ избавления от расширенных вен. Специальное вещество (склерозант) склеивает больную вену, которая через некоторое время исчезает. Процедура не требует разрезов и длительной реабилитации, но связана с рядом мифов и страшилок. 

Не вредно ли это? Можно ли бесконечно удалять расширенные вены? Не станет ли хуже за счет того, что увеличится нагрузка на соседние вены?

Отвечает хирург-флеболог, к.м.н. Хмырова Светлана Евгеньевна

Варикоз – не чисто эстетическая проблема, а хроническая прогрессирующая болезнь, осложнения которой могут быть опасны для жизни. В больной вене могут образоваться тромбы, а это может грозить тромбоэмболией легочной артерии. Во время беременности можно заработать тромбофлебит.

Кожа над варикозными узлами может настолько истончиться, что малейшая травма будет приводить к разрыву узла с массивным кровотечением. Потемнение кожи на голенях со склерозом вен – необратимый процесс, а трофические язвы не заживают, пока не вылечена болезнь.

Удаление варикозных вен часто рассматривается только с эстетической стороны, но не следует забывать, что цель лечения варикоза – избавление от возможных осложнений.

Причины возникновения варикоза

Основная причина расширения подкожных вен – несостоятельность венозных клапанов, что является следствием генетически обусловленной несостоятельности соединительной ткани. Которая также может проявлять себя и в других заболеваниях: грыжах брюшной стенки, позвоночных грыжах, плоскостопии, опущении внутренних органов, миопии.

Болезнь передается по наследству, но это не означает, что если у мамы был варикоз, то и у вас будет. Если варикоз у обоих родителей – вероятность более высокая, однако недостаточность соединительной ткани может выразиться и иначе.

Варикоз начинается, как правило, с ухудшения работы венозных клапанов, которые способствуют продвижению крови только в одном направлении – снизу вверх. Если клапан работает плохо, некоторое количество крови попадает обратно, и вена ниже клапана начинает напрягаться и расширяться. Это изолированная несостоятельность клапанов, которая может также сочетаться со слабым тонусом венозной стенки.

Причиной чаще всего служат гинекологические заболевания, беременности, кормления. Вены, к сожалению, не любят изменений гормонального фона и реагируют снижением тонуса.

Расширенные, визуально заметные подкожные вены не означают патологии магистральных вен. Это может быть просто слабость венозной стенки на фоне беременности.

С чего начинать лечение

Следует сделать УЗИ и установить причину появления расширенных вен.

В зависимости от состояния и пожеланий пациента (только избавление от эстетического дефекта или лечение варикоза?) существует несколько вариантов решения проблемы. Можно просто склерозировать вену. А можно удалить несостоятельные клапаны вместе с больным куском вены. Для этого используется лазер, РЧА (радио-частотная абляция), стриппинг (удаление вены при помощи зонда), микрофлебэктомия или флебэктомия.

После обследования лучше проконсультироваться у нескольких флебологов. Каждый предложит то, что он умеет, и то, что предлагает клиника. При желании заработать врач будет склонять к большему объему вмешательства. Так обстоят дела во всей медицине. 

Склерозирование

Склерозирование можно проводить и с чисто косметической целью, и как часть комбинированного лечения.

Массовое представление таково: если удалить вену, увеличится нагрузка на другие. Это не так. 90% крови оттекает по системе глубоких вен, тогда как варикоз поражает только систему поверхностных вен, то есть располагающихся близко к коже.

Вследствие расширения вены скорость кровотока снижается и это создает прецедент для образования тромбов. Внутренние стенки варикозно расширенных вен больны, и это тоже повод для образования тромбов. Уже эти причины – показания для удаления.

Теоретически можно убрать все подкожные вены, но технически это сложно. Однако основные стволы, большую или малую подкожные вены можно убирать безбоязненно: их функцию возьмет на себя система глубоких вен.

Поверхностные вены удалять можно сколько угодно раз по необходимости. Если они больны – от них нужно избавляться. И это никак не увеличит нагрузку на глубокие вены. Наоборот, активизация кровотока по глубоким венам благоприятна. Тромбы образуются и в глубоких венах, когда для этого есть предпосылки, а чем активнее кровоток, тем меньше вероятность тромбообразования.

Вены диаметром до 0,5 см могут быть склерозированы. Сосуды диаметром менее 1 мм нужно удалять лазером. Но бывают сосудистые звездочки, у которых есть центральная вена, от которой расходятся сосудики. В этом случае вкол производится в центральную вену. И бывают, чаще на бедрах, отдельные сосуды, тогда приходится вкалывать препарат в каждый сосуд.

Препараты для склеротерапии

В настоящее время используются в основном Этоксисклерол (Полидоканол или Лауромакрогол 0,5% - 3%) и Фибро-Вейн (0,2-3,0%).

Фибро-Вейн долгое время отсутствовал на рынке, так что для Этоксисклерола были разработаны рекомендации, позволяющие использовать его вместо Фибро-Вейна. И тот, и другой препараты хороши и выбор осуществляется в зависимости от ситуации и доктора.

Этоксисклерол – препарат более текучий и подходит для склерозирования больших по длине сосудов. Для небольших участков используется Фибро-Вейн. Но Фибро-Вейн более агрессивен и даже в меньшей концентрации вызывает большее воспаление. Обычно врачи не любят проводить с его помощью склерозирование маленьких сосудистых звездочек, т.к. есть вероятность осложнений.

Концентрация препарата подбирается индивидуально под каждого пациента. Существуют таблицы концентрации препарата в зависимости от диаметра вены, однако кожа и чувствительность у всех разные. Например, блондинам с тонкой белой кожей нужна меньшая концентрация препарата, а вероятность пигментации у них выше. 

Процедура склерозирования

Сначала необходимо максимально обескровить вену, поэтому склерозирование выполняется лежа, иногда нога приподнимается.

Склерозант действует локально, не попадая в системный кровоток. Он обжигает определенный отрезок внутренней стенки вены, вызывая воспаление, и частично выгоняет кровь. Если кровь вернется в сосуд, препарат с ней перемешается и эффекта не будет, поэтому обожженные стенки вены нужно склеить. Для этого накладывается бинт или надевается компрессионный трикотаж, и тогда процесс воспаления заканчивается склерозом (уплотнением). Склероз приводит к полной или частичной облитерации. (Облитерация – закрытие полостного или трубчатого органа вследствие разрастания ткани, идущего со стороны его стенок.)

Склерозирование сопряжено с обязательным ношением компрессионного белья после процедуры. Но эксперименты по склерозированию без использования компрессии уже проводились, и, говорят, достаточно успешные.

Компрессия после склерозирования

С помощью склерозанта мы запускаем воспаление и должны локализовать его на нужном участке. Без компрессии воспаление вены может распространиться выше. Раньше мы категорически настаивали на бинтовании, но, как показала практика, мало кто из пациентов умеет пользоваться бинтами и порой получается больше вреда, чем пользы: бинты смещаются, компрессия создается не в том месте, лекарство перемешиваются с кровью, возникают интравенозные гематомы (коагулы). Неправильное бинтование может даже привести к появлению новой расширенной вены в соседней области. Поэтому надежнее компрессионный трикотаж, дающий гарантированно ровное давление.

Я предпочитаю с помощью бинта создавать большую компрессию сразу после склерозирования, то есть на несколько часов после операции создаю условия максимального сжатия вены. Вечером или на следующее утро можно надевать компрессионный трикотаж. 

Выбор компрессионного белья

Любой сертифицированный компрессионный трикотаж, подобранный индивидуально в ортопедическом салоне, создает заявленную компрессию (1, 2, 3 ст.) вне зависимости от цены, и держит ее как минимум в течение полугода. Бывают разные особенности ткани, разная плотность, но вы не должны чувствовать сдавление при ношении компрессионного трикотажа, должно быть комфортно.

Российских фирм, производящих сертифицированный компрессионный трикотаж, нет. Две самые известные и дорогие фирмы на нашем рынке – Sigvaris и Medi. При одинаковой степени компрессии Сигварис более жесткие. Однако у Сигвариса и Меди есть серия моделей из тонкого волокна, которые надевать гораздо легче.

Venoteks (США) дешевле, надеваются очень легко, но заявленную компрессию они также держат.

Чем отличается дорогой трикотаж от дешевого? Изделия выглядят более эстетично. Шире цветовая палитра. Есть специальные модели для пациентов с трофическими язвами. Больше линейка размеров и люди с нестандартными фигурами могут найти для себя подходящий вариант. Плюс дорогие бренды принимают заказы на индивидуальные изделия для людей с совсем нестандартными параметрами. Люди со стандартными фигурами могут подобрать себе более дешевый вариант, если трикотаж их устраивает по внешнему виду. 

Противопоказания, побочные эффекты и возможные осложнения после склерозирования

Противопоказаниями являются непереносимость препарата, гормональная терапия, воспалительные изменения кожи в зоне инъекции.

При несоблюдении методики и рекомендаций флеболога возможны некроз кожи и воспаление вены. Некроз кожи – следствие неудачного вкола, ошибка врача. Можно уменьшить площадь некроза и впоследствии он заживет, но это чревато образованием рубца.

Основной нежелательный эффект – пигментация кожи. Она не считается осложнением, это скорее нежелательный эффект, который проходит со временем (от нескольких месяцев до года). В отличие от других видов пигментации, солнце не оказывает значимого влияния на место проведения склеротерапии, так как она связана именно с веной, расположенной подкожно, а не с самой кожей. Конечно, специально загорать не нужно, но максимальная защита от солнца не обязательна. 

Чего нельзя достичь при помощи склерозирования

Склерозирование не влияет на отеки ног. Мелкие поверхностные вены, которые расширяются и видны под кожей, не имеют отношения к отекам. Причин отеков может быть много, и не обязательно дело в венах - это могут быть болезни сердца, лимфатической системы, изменения гормонального фона.

Склерозированием не удаляют заметные вены на кистях рук, так как на руках не бывает варикозной болезни. Это не заболевание, а индивидуальная особенность. Есть врачи, которые убирают такие вены механически – минифлебэктомией, и это уже элемент пластической хирургии. Данных о склерозировании вен на руках, системных наблюдений и исследований, методик для удаления вен – нет. В теории это возможно, но я против такого удаления. На мой взгляд, процесс воспаления на руках не всегда можно контролировать. Руки ближе к голове, чем ноги, ближе к сердцу, ближе к глубоким венам.

Есть данные о склерозировании сосудистых звездочек на лице, но и это больше из разряда экспериментов. Большую вену на лбу удалять нельзя: это голова, и даже если капля препарата распространится… Экспериментировать лично я не буду.

Сравнение склерозирования с другими способами удаления расширенных вен

Минифлебэктомия – хирургическое вмешательство, которое выполняется в условиях операционной: вены удаляются через маленькие проколы под местным обезболиванием. В этом случае уже нет возможности расклеивания или нового воспаления другого участка вены. Минифлебэктомия используется только для удаления ретикулярных вен или как этап операции выступающих вен. (Ретикулярные вены – синие вены, не выступающие над уровнем кожи. Если вена выступает вечером, но не выступает утром – она считается ретикулярной.) 

В ряде случаев методика минифлебэктомии более эффективна и эстетична. Склерозирование – не быстрый процесс, требуется время для полного исчезновения следов вены. При минифлебэктомии процесс заканчивается быстрее и эстетический результат прекрасный. Сразу после операции остаются только маленькие точечки, но впоследствии их не видно.

Неодимовым лазером можно убрать мельчайшие сосудистые звездочки, сравнимые с куперозом на лице – те сосуды, в которые нельзя ввести препарат, так как они тоньше самой тонкой иглы.

РЧА - радиочастотная облитерация (абляция) – инвазивное вмешательство. Выполняется пункция вены, в ее просвет вводится электрод и вена выжигается изнутри. Удаление видимых варикозно измененных вен – уже второй этап операции.

Несостоятельные венозные клапаны можно, как в старые времена, удалять механически с помощью зонда, или современными методиками – лазером, РЧА, криодеструкцией. Все эти способы денежно затратны, не входят в ОМС и рекламируются как хирургия одного дня. Все методики имеют свои подводные камни и выбор зависит от стадии болезни каждого конкретного пациента. Если преследовать чисто эстетические цели, можно обойтись склерозированием, а для лечения варикозной болезни, избавления от возможных осложнений нужен комплексный подход.