Ринопластика при толстой и тонкой коже: проблемы, реабилитация и «Дипроспан»

Работа с толстой кожей имеет свои сложности. Результат на операционном столе не всегда выглядит идеально, потому что такая кожа плохо сокращается, и нос может смотреться толстоватым.

Но и у тонкой кожи есть свои проблемы. Например, после удаления горбинки на ней будут видны любые, даже малейшие неровности. Все нюансы заметны гораздо сильнее, чем у пациентов с толстой кожей.

Реабилитация у пациентов с толстой кожей, конечно, дольше — отек и уплотнение на кончике носа держатся гораздо дольше.

Особой помощи косметологии не нужно, достаточно стандартных процедур: лимфодренажный массаж, массаж с «Лиотоном» или «Траумелем». А вот микротоки я рекомендую абсолютно всем пациентам после ринопластики.

Что касается «Дипроспана»: раньше я им часто пользовался, но сейчас отношусь с большой настороженностью. Совершенно непредсказуемо, как он сработает — рассосет ли отек или повредит хрящ. Не всегда понятно, сколько, куда и в каком количестве его вводить. Поэтому с «Дипроспаном» нужно быть очень аккуратным, и последние пару лет я его практически не использую.

У толстой кожи есть одновременно и минусы, и плюсы. Не сказала бы, что это совсем плохо. Да, в таком случае кожа хуже сокращается, сложно создать тонкие формы кончика носа, и отек держится дольше.

Но, в то же время, толстая плотная кожа дает хорошее покрытие костно-хрящевой структуре носа, анатомия которой имеет свои неровности, которые не всегда возможно выровнять идеально. Это дает наилучший прогноз в плане необходимости коррекции (повторной операции).

И в этом минус тонкой кожи: вероятность необходимости выравнивания контурных деформаций в разы выше из-за особенностей кожного покрова.

Микротоковая терапия, аппаратный лимфодренаж, фотодинамическая терапия — это реабилитационные процедуры, которые я рекомендую всем пациентам после риносептопластики. В таком случае восстановление происходит быстрее, и заживление проходит лучше. Уже во время процедуры пациент, как правило, чувствует улучшение самочувствия и облегчение напряжения отека.

«Дипроспаном» (бетаметазоном) я работаю достаточно редко. Применяю его только на очень крупных носах с толстой пористой кожей и при сильно асимметричных отеках, которые смещают нос в какую-либо сторону. Здесь важна умеренность. Главное — не навредить.

Сразу скажу: идеальной кожи для ринопластики не бывает. У пациентов с толстой, пористой и жирной кожей главная проблема — ей сложно сократиться под тот новый каркас, который мы создали. В хирургии носа невозможно убрать избытки кожи, поэтому мы всегда надеемся на ее сократимость, и здесь очень важна умеренность в наших аппетитах. На Photoshop можно из огромного носа сделать очень маленький, но в жизни вы никогда не знаете, сократится ли кожа под этот новый каркас.

Тонкая кожа тоже имеет свои минусы. Она является естественным «камуфлирующим» компонентом носа, который скрывает мелкие переходы и неровности нового каркаса. Если же кожа тонкая, структуры носа будут просвечивать через нее, и станут заметны любые мельчайшие огрехи.

Реабилитация у всех пациентов отличается, и не только из-за кожи. Реакция организма может быть разной. Мы ждем, что толстая кожа будет сокращаться хуже, а у кого-то она садится «на раз-два». То же самое и с тонкой кожей. Есть ряд непредсказуемых факторов, и это все — часть реабилитации.

Безусловно, помощь нужна. С пациентами с толстой кожей мы обязательно работаем с косметологами: используем системные ретиноиды, чтобы снизить жирность и воспаление. Микротоки мы также используем в раннем послеоперационном периоде для снятия первичных отеков, но со временем их эффективность снижается.

«Дипроспан» — это противовоспалительный препарат, глюкокортикстероид. Суть его использования в нашей практике — это контроль отеков. Мы не можем полностью ими управлять, но локальное воздействие на зону избыточной отечности позволяет нам этот контроль обеспечивать. Это не волшебная таблетка, его влияние временное, но систематическое воздействие дает свои плоды.

Я вижу три основные проблемы у пациентов с толстой кожей.

1. Долгий отек. Он будет держаться и сходить значительно дольше.
2. Риск плохого рубцевания. Из-за длительной отечности может нарушиться процесс заживления между кожей и новым каркасом, что в дальнейшем, скорее всего, потребует уколов «Дипроспана».
3. Сложность в эстетике. С такой кожей крайне сложно получить острый, заостренный, «прорисованный» нос.

Можно ли подготовить такого пациента к операции? Да, есть методики назначения препаратов по типу ретиноидов для утончения кожи. Но этим должен заниматься врач-дерматокосметолог после сбора полного анамнеза, так как там есть свои противопоказания.

Что касается косметологической реабилитации, например, микротоков, то, скажу честно, я в это особо не верю. Не думаю, что это как-то будет работать.

А что делать с тонкой кожей? Для эстетики она, наверное, лучше, так как позволяет получить очень красивый результат. Но есть и обратная сторона: малейшее смещение будет сразу заметно. Это значит, что я как хирург должен оперировать с ювелирной точностью, выверяя все до десятых долей миллиметра.

С толстой кожей, конечно, нужно работать по-особому, и это требует специального планирования. Нос с толстой кожей по-хорошему не нужно уменьшать. Если мы уменьшим проекцию кончика, то, скорее всего, получим утолщение кожи при сокращении и некрасивый, неочерченный результат.

Поэтому наша стратегия иная: мы сохраняем хорошую проекцию кончика, а если высоты спинки недостаточно, то лучше увеличить ее. За счет этого мы создаем правильную форму, а не за счет уменьшения. Также применяется техника удаления части мягких тканей между кожей и каркасом носа, чтобы улучшить ее сокращение.

Основной минус этой техники в том, что кончик носа может частично потерять чувствительность, и она не всегда возвращается на 100%. Это плата за более красивый результат.

В восстановлении толстая кожа также требует больших усилий: это и назначение препаратов изотретиноина для уменьшения активности сальных желез, и процедуры у косметолога, и противоотечная терапия, массаж. В целом при толстой коже окончательный результат мы ожидаем не ранее чем через полтора-два года.

«Дипроспан» я применяю, но достаточно редко. Чтобы его назначить, нужна четкая уверенность, что деформация носа связана именно с избыточной рубцовой тканью в конкретном месте. Начинать нужно с небольших доз и смотреть на реакцию тканей. Никогда нельзя вводить большую дозу сразу, иначе можно получить атрофию кожи и только усугубить проблему.