Пластические операции

Установка имплантата в подбородок VS костная ментопластика (обновлено 20.05.2018)


Установка имплантата и костная ментопластика - несоизмеримые операции, особенно в контексте возрастных изменений.

Принципиальное различие с точки зрения омоложения. В случае с имплантатом мы, по сути, устанавливаем нашлепку на переднюю поверхность нижней челюсти. А при костной пластике мы делаем распил и выдвигаем фрагмент кости. Это воздействие не только на форму подбородка и нижней губы, но и на переднюю поверхность шеи: натягиваются ткани, подчеркивая подчелюстную и подподбородочную области. Что позволяет избавиться от дряблости шеи и намечающегося второго подбородка.

Второй плюс костной пластики: мы стараемся сделать распил в том месте, где у пациентки находятся брыли. И когда мы выдвигаем костный фрагмент, брыли перераспределяются.

Имплантат такого эффекта не дает, какого бы размера он ни был. При костной пластике мы меньше травмируем место прикрепления мягких тканей к надкостнице, обходимся без широкой отслойки, и мягкие ткани четко следуют за костью – натягиваются. А для установки импланта необходима широкая отслойка мягких тканей, и избыток кожи разве что в какой-то мере сократится.

 

В своей практике я использовал 3 вида имплантов: Медпор, Экофлон, Силикон. Медпор и Экофлон неплохи. У них есть небольшие различия, но мы работаем и с теми, и с другими.

Установку силикона на поверхность кости я считаю плохой идеей. По моим данным, под ним происходит рассасывание костной ткани: постепенно имплант внедряется в кость и вызывает эрозию. Результат нестабилен, так как под силиконом подбородок будет со временем уменьшаться.

С пористыми имплантами дегенеративные изменения кости практически не выражены. Ни на фотографиях проекции подбородка, ни на рентгенограмме заметных изменений не наблюдается. Пористый имплант не ведет себя как инородное тело, он не внедряется в кость, а обрастает капсулой из собственных тканей пациента.

 

Доступ. Я никогда не видел, чтобы кто-либо из челюстно-лицевых хирургов делал распил из подподбородочного доступа. Доступ всегда внутриротовой.

Пластические хирурги в подавляющем большинстве случаев занимаются имплантацией. Часто внутриротовой доступ приравнивается к остеотомии, а имплантация – к наружному доступу, хотя имплантацию можно выполнять через оба доступа.

У наружного доступа есть одно неоспоримое достоинство: уровень ротовой щели не меняется. Устанавливая имплант из наружного доступа, мы не отслаиваем все мышечные волокна подбородочной мышцы, а сохраняем верхнюю порцию. Почему это важно: подбородочная мышца одним концом вплетается в надкостницу, а вторым – в кожу подбородка. Когда мы делаем отслойку из внутриротового доступа, отодрав эту мышцу практически до нижнего края, лоскут, который теперь вынужден покрывать не только кость, но и имплант, сползает вниз. Потому что он только снизу фиксирован костью. Ротовая щель опустится, будут больше видны нижние зубы. Это старит лицо и портит улыбку. Исправить такое последствие сложно.

А если мы вставляем имплант снизу, через наружный доступ, и не полностью отслаиваем мышцу, то фиксация лоскута наверху есть, поэтому уровень самой верхней точки нижней губы не изменится. Лоскут перетаскивается из подчелюстной (подподбородочной) области наверх, и за счет этого увеличивается покров. В этом преимущество наружного доступа.

 

Ситуации, когда нельзя заменить установку имплантатов костной пластикой, редки. Нельзя провести операцию при очень большом недостатке собственной кости. Так бывает после ранее проведенной имплантации, когда эрозия съела кость; челюстно-лицевых операций, связанных с удалением кист и новообразований, ретинированных (непрорезавшихся) зубов и большой утратой кости. Но в подобных случаях нам чаще всего и не нужно колоссальное увеличение подбородка. Скажем так, пациентам с текущими челюстно-лицевыми заболеваниями не до того.

Когда требуется реально большой объем кости, есть несколько путей решения:

1) Выполнить ступенчатую остеотомию, делая не один горизонтальный распил, а два-три. Подбородок превращается в горизонтально нарезанную «лапшу», эти ступеньки выдвигаются вперед и мы получаем возможность сдвигать фрагменты относительно друг друга, после чего проводится остеосинтез (соединение фрагментов). Это сложная техника, которую я выполнял один раз. Результат хороший, но получить его очень сложно.

2) Если у пациента длинный, но недостаточно выстоящий вперед подбородок. Длинный симфиз (подбородочный отдел в срединном сечении) всегда плоский: во время взросления весь потенциал роста ушел в вертикаль, а вперед не выдвинулся. В этом случае мы делаем распил высоко, ближе к корням зубов, и фрагмент смещаем не линейно, а с вращением: нижний край максимально вращается кпереди. И, поскольку фрагмент по высоте большой, убиваем сразу двух зайцев: подбородок выдвинется больше вперед и укоротится.

3) Chin-wing-остеотомия. Это остеотомия «с длинными крыльями» (wing – крыло): длинный пропил вдоль нижнего края нижней челюсти, при котором боковые отделы перемещаемого фрагмента значительно удлинены. Техника непростая, но с ее помощью мы получаем возможность выдвинуть подбородок вперед больше, чем на длину симфиза. Мы делаем горизонтальный распил не только в подбородочном отделе, но продлеваем распил в область боковых зубов, а в некоторых случаях и до заднего края ветви челюсти. И когда мы выдвигаем нижнюю «подкову» (весь нижний край тела челюсти) вперед, передний отдел может потерять контакт и, грубо говоря, висеть в воздухе, но в боковом отделе контакт все равно сохранится. Так достигается очень большое выдвижение в переднем отделе подбородка.

При этой методике мы можем сдвинуть вперед боковые отделы нижнего края тела челюсти. И получить то, что большинству наших пациентов нравится: модельный вариант внешности, когда резко очерчены подбородок и углы челюсти. Появляется эффект западения щек, в какой-то мере сравнимый с широко распространенным удалением комков Биша: если контур подчеркнуть, то ткани щеки, не имеющие костной опоры, провалятся сами.


Бокс-остеотомию («в форме ящика») я делал в последний раз лет 10 назад. Выполняется горизонтальный распил и от него два вертикальных. Получается подбородочный фрагмент в виде ящика, который мы можем перемещать вперед-назад. При большом перемещении в месте вертикального распила образуются дефекты, которые на худеньких девушках можно прощупать, а иногда даже увидеть. Поэтому приходилось придумывать, чем закрыть такой дефект.

На более высоком уровне развития гениопластики стоит линейная остеотомия. Выполняется один горизонтальный распил, который плавно уходит в задние отделы нижней челюсти. И в том месте, где распил выходит к краю нижней челюсти, мы получаем плавную линию без какого-либо уступа. Даже после большого выдвижения не удастся нащупать каких-либо ступенек или неровностей.

При вертикальном перемещении не создается дефекта. Если сделан горизонтальный распил, уходящий в боковые отделы, и нужно удлинить подбородочный фрагмент, мы опускаем остеотомированный фрагмент вниз и в диастаз (щель) устанавливаем костный материал. Это может быть кость пациента, взятая в костных отделах, или синтетический костный блок, который устанавливается в диастаз и фиксируется мини-пластинками или бикортикальными шурупами. Так мы добиваемся хорошего сопоставления и дефект будет полностью закрыт.


Реабилитация. После установки импланта вокруг него формируется капсула, для чего требуется около 6 месяцев. Независимо от материала импланта, капсула созревает полгода, это биологический закон. А при костной пластике единственное инородное тело – шуруп, погруженный в кость. Поэтому, хотя сама операция дольше и сложнее, не остается ничего, что раздражало бы ткани, замедляя заживление. Таким образом, при костной пластике травма во время операции больше, но реабилитация идет быстрее.

При установке импланта долгое время сохраняется заметный отек на подбородке, так как инородное тело вызывает:

а) лимфостаз;

б) процесс рубцевания, в большинстве случаев довольно грубого.

Рекомендации по ограничениям во время реабилитации одни и те же для костной пластики и установки импланта. Но выглядеть пациенты будут абсолютно по-разному.


А по этой ссылке мнение двух других пластических хирургов.


1 комментария

zemfira' [29 Май 2018]
Вам нужно авторизоваться, чтобы голосовать0 Вам нужно авторизоваться, чтобы голосовать0
В чем различие между линейной остеотомией и остеотомией chin wing?
В чем различие между линейной остеотомией и остеотомией chin wing?

Возврат к списку

Продолжая пользование данным сайтом, я выражаю свое согласие Администрации сайта на использование и обработку файлов cookies. С Политикой конфиденциальности ознакомлен.