Пластические операции

Анатомия и хирургическая коррекция некоторых видов врожденных деформаций ушных раковин (Кочнева Илона Сергеевна) (обновлено 07.10.2011)

Ушная раковина является наружной частью органа слуха. Она выполняет акустическую (концентратор звуковой волны) и защитную функции для среднего и внутреннего уха. Вместе с тем ушная раковина играет большую эстетическую роль. Изменение формы или расположения уха по отношению к другим частям лица нарушает внешний облик человека, что может отрицательно сказаться на его психоэмоциональном состоянии.


Приходится считаться и с тем, что наличие, особен­но у детей, аномалий ушной раковины нередко явля­ется предметом обидных кличек, насмешек, причиняю­щих ребятам и их родителям моральные страдания. Такие дети становятся замкнутыми, необщительными, иногда плохо учатся. Постоянное состояние подавлен­ности тормозит умственное развитие ребенка и может привести к психическим расстройствам.

Не только дети, но и взрослые страдают из-за непра­вильной формы или отсутствия ушной раковины. При­ходится удивляться, с какой настойчивостью люди с не­достатком ушной раковины стремятся исправить его. Даже женщины, которые, казалось бы, могут прикрыть имеющийся дефект ушной раковины волосами, готовы на оперативное вмешательство, лишь бы избавиться от этого недостатка.
Все сказанное свидетельствует о том, что вопросы пластики ушной раковины важны не только с космети­ческой точки зрения, но и с точки зрения предупрежде­ния и лечение связанных с этим расстройств нервной системы, в особенности у детей.


 
Контуры и рельеф ушной раковины у разных людей отличаются многообразием вариантов.
Ушная раковина представляет собой своеобразной формы хрящевую воронку, дно которой переходит в наружный слуховой проход. На ра­ковине различают переднюю (вогнутую) поверхность и заднюю (выпуклую) - обращенную к черепу. «Скелет» верхних двух третей раковины составляет эластический хрящ, который и придает чрезвычайно сложную форму ушной раковине. Толщина ушного хряща неодинакова: он более узкий у свободного края и значительно толще около наружного слухового прохода. Это приходится учитывать при выпол­нении некоторых вмешательств, связанных с истончением хряща. Хрящевой каркас наружного уха спереди покрыт тонкой кожей, которая плотно сращена с надхрящницей, подкожно жировая клетчатка в этой части ушной раковины отсутствует. На задней поверхности уха кожа прилегает более сво­бодно к хрящу из-за наличия подкожной жировой клетчатки. В нижней части уха - ушной дольке или мочке - хрящевая основа отсутствует. Свободный край раковины, завернутый на ее переднюю поверхность, образует завиток. Передний конец завитка, расположенный над наружным слуховым про­ходом, называется ножкой завитка. Нижний конец его называется хво­стовым отделом, переходящим в мочку уха.

Параллельно завитку на вогнутой поверхности раковины располо­жено второе возвышение — противозавиток, который ограничивает углубление в средней части ушной раковины, получившее название собственно раковины уха (конха), продолжающееся в наружный слуховой проход. Противозавиток вверху расходится, обра­зуя две ножки — нижнюю (переднюю) и верхнюю (заднюю), между которыми находится треугольная ямка.

Завиток и противозавиток разделены ладьевидной ямкой. Кпереди от противозавитка находится углубление ушной раковины, разделенное ножкой завитка на два отдела. Спереди углубление ограничено высту­пом — козелком, сзади — противокозелком. Козелок и противокозелок  разделены вырезкой. Угол между плоскостью ушной раковины и головой в норме составляет приблизительно 30°.
 
Анатомия ушной раковины:
1. Мочка
2. Межкозелковая вырезка
3. Козелок
4. Наружный слуховой проход
5. Передняя вырезка
6. Ножка завитка
7. Восходящая часть завитка
8. Медиальная (нижняя) ножка противозавитка
9. Треугольная ямка
10. Горизонтальная часть завитка
11. Латеральная (верхняя) ножка противозавитка
12. Ладьевидная ямка
13. Противозавиток
14. Завиток
15. Ушной бугорок (бугорок Дарвина)
16. Нисходящая часть завитка
17. Противокозелок
18. Конха
19. Полость раковины
20. Заушная борозда
21. Скафа
22. Передняя (наружная) поверхность
23. Задняя (внутренняя) поверхность

Анатомия ушной раковины
 

 
а) Ушно-головной угол, в норме он равен 30 градусам.
б) Скафоконхальный угол — между плоскостью возвышения конхи и противозавитковой частью раковины, он равен в норме 90 градусам.
 
Существует несколько видов деформаций, по поводу которых пациенты обращаются к пластическому хирургу. Это врожденное недоразвитие или отсутствие ушной раковины; врожденные аномалии развития ушной раковины; приобретенные (травматические) деформации и дефекты ушной раковины, вплоть до полного ее отсутствия.
 
Классификация врожденных деформаций ушных раковин:
 
1. Недоразвитие ушных раковин (микротии): по Кручинскому Г. В. (1975) и Ярчук Н. И. (1982)
I ст. - плоское, согнутое, гофрированное ухо
II ст. – опущенное, свернутое сложенное, вросшее ухо
III ст. – сохранен только кожно-хрящевой валик, напоминающий часть мочки и прилегающую часть завитка
IY ст. – имеется только мочка
АНОТИЯ – полное отсутствие ушной раковины
 
2. Деформации завитка
-       Остроконечная ушная раковина (ухо сатира)
-       Углообразная ушная раковина (ухо макаки)
-       Большой дарвиновский бугорок
-       Развернутый (лентообразный) завиток
 
3. Деформации противозавитка
-       Большой противозавиток (ухо Вильдермута)
-       Задняя ножка противозавитка (ухо Шталя)
-       Оттопыренные ушные раковины
 
4. Увеличение ушной раковины или ее частей
- Макротия, увеличенная мочка, отстоящая мочка
 
Для наглядности приведем примеры некоторых деформаций ушных раковин и хирургические способы их коррекции.
 
При согнутой ушной раковине верхняя её половина свисает кпереди в виде кожно-хрящевого лепестка. Причина такой аномалии состоит в недоразвитии верх­них 2/з ушной раковины — завитка и противозавитка. В восходящей горизонтальной части завиток заметно укорочен, истончен за счет недоразвития как кожи, так и хряща. Сглажены также обе ножки противозавитка, вместо обычных двух складок хряща имеется общее углубление. На всем протяжении отсутствует складка противозавитка, хрящ выгнут в обратную сторону, вслед­ствие чего ухо согнуто и как бы сломано.

Согнутая ушная раковина

 
Плоская ушная раковина - форма аномалии, характеризующаяся небольшим недо­развитием и деформацией верхней части ушной рако­вины, главным образом завитка. Нередко при наличии деформации края завитка может иметь место недораз­витие верхней ножки противозавитка. Завиток в таких случаях может иметь форму своеобразного, свисающего кнаружи холмика; чаще всего он уплощен, приплюснут или даже вогнут. Аномалия чаще встречается с какой-либо одной стороны.

Плоская ушная раковина


 
Коррекция типичных форм аномалий (согнутой и плоской) осуществляется сквозными радиальными рассечениями завитка и противозавитка в направлении от центра к свободному краю. Таким образом, формируются хрящевые ленты, основаниями прикрепленные к медиальной поверхности противозавитка. Веерообразное расправление лент приводит к увеличению в размерах площади всей ушной раковины и улучшению ее формы.

Схема коррекции согнутой, плоской ушной раковины
 
 
Для создания естественного, анатомически правильного рельефа противозавитка, на передней поверхности хряща наносят несквозные послабляющие насечки.
 
Ненормальное увеличение ушной раковины (макротия) может быть выражено либо увеличением всей раковины, либо увеличением отдель­ных ее частей, причем увеличение бывает чаще за счет верхней поло­вины ушной раковины.

Увеличенная ушная раковина


 
Хирургическая коррекция увеличенных ушных раковин заключается в сквозном иссечении определенных ее участ­ков. При этом форма и расположение иссекаемых полосок находится в прямой зависимости от поставленных задач коррекции. Так, например, при уменьшении поперечного размера ушных раковин возможны серповидные иссечения вдоль завитка, а при уменьшении продольного размера — клиновидные иссечения. Однако на практике хирургу при­ходится применять комбинированные рассечения, умень­шающие оба размера. Это связано с тем, что плотность тканей раковины, обусловленная в первую очередь хря­щом, затрудняет сведение краев раны при простых рассе­чениях без образования наплывов ткани («стоячих ко­нусов»).
 

Схема коррекции увеличенной ушной раковины


 
Из врожденных аномалий мочек ушных раковин наи­более часто встречаются увеличенные и расщепленные мочки. Хирургическое уменьшение мочки может быть вы­полнено вместе с уменьшением ушной раковины, если для этого имеются показания, или изолированно. Более про­стым считают вмешательство, заключающееся в иссече­нии клина тканей в среднем отделе мочки либо вблизи щеки, в результате чего остается менее заметный после­операционный рубец. Применение фи­гурных разрезов на мочках ушных раковин обусловлено той же причиной, что и при коррекциях в других отделах уха, т. е. стремлением предупредить образование «стояче­го конуса» тканей на концах разрезов при сшивании ран (рис. 8).

Схема коррекции увеличенной мочки


 
Но наиболее часто к пластическому хирургу пациенты обращаются при чрезмерном отстоянии ушной раковины от головы (оттопыренность или лопоухость).
 
Оттопыренность ушных раковин — деформация, которая может быть об­условлена несколькими причинами:

 
- чрезмерная высота конхи;
- сглаженость рельефа противозавитка и его ножек;
- сочетание чрезмерной высоты конхи со сглаженностью рельефа противозавитка и его ножек.
 
При устранении оттопыренности ушной раковины, вызванной увеличением ее углубления, производят иссечение эллипсовидного уча­стка кожи и хряща вдоль всей задней поверхности ушной раковины у ее основания.

 
Приведение ушной раковины по Eitner (1934г) при чрезмерной высоте конхи

 
Операцию начинают с рассечения кожи на задней поверхности ушной раковины. После расссечения кожи в месте наибольшей выпуклости ушного хряща, соответствующем углублению ушной раковины, иссекают эллипсовид­ный участок хряща. Целесообразно сна­чала сделать поперечный разрез над­хрящницы и хряща, через этот разрез отслоить кожу передней поверхности ушной раковины в области углубления и иссечь треугольные участки хряща вместе с надхрящницей выше и ниже ли­нии поперечного разреза до тех пор, пока при придавливании ушной раковины к сосцевидному отростку не перестанет ощущаться сопротивление. Иссекают полоску хряща шириной от нескольких миллиметров до 1,0 см в зависимости от величины углубления ушной раковины. Удалять более широкую полоску хряща не следует, так как это приво­дит к уплощению ушной раковины.

Некоторые авторы предлагают иссекать полоску кожи и на передней поверхно­сти раковины в связи с тем, что после иссечения хряща здесь может образоваться кожная складка. Мы этого не делаем. Достаточно широко отпрепаровать кожу на передней поверхности в области углубления и обязательно затампонировать его после операции на 6—7 дней, не меняя тампона в первые 3—4 дня. Если небольшая кожная складка и образу­ется, то она постепенно сглаживается сама.

 
Операция устранения лопоухости, обусловленной увеличением уг­лубления ушного хряща, является наиболее простой и дает хороший, стойкий косметический эффект.
 
Наиболее трудной задачей считается устранение оттопыренности ушных раковин, вызванной сглаженностью противозавитка и его ножек.
 
Проблема устранения данной деформации была прак­тически решена с внедрением основного принципа хирур­гического лечения — формирования тела противозавитка и его ножек. Сущность этого принципа заключается в ослаб­лении сопротивления ушного хряща, чтобы его можно бы­ло изогнуть и создать правильную форму уха, а также изменить его положение по отношению к голове. Ослаб­ления сопротивления ушного хряща добивались различны­ми сквозными и несквозными рассечениями его. Следует отметить, что с помощью этих способов не удавалось полностью устранить упругое сопротивление хряща и часто по ходу сформированного противозавитка образовывался острый край. На данном фото мы видим образование острых краев ножек противозавитка при сквозном рассечении хряща.


 
Наиболее округлый противозавиток получался при сво­рачивании хряща желобом в виде «рога изобилия» [Converse J., 1950; Becker О., 1952; Тап-zerR., 1952; Груз­дева А. Т., 1968]. Расслабление хряща уха проводили также путем истончения специальной щеткой, соединенной с бор­машиной.
 
Операций для создания противозавитка и его ножек предложено много. Приведем наиболее распространенные.
 
Метод Стрейта (Streith). Красящим раствором намечают положение противоза­витка и отсутствующей ножки. Противозавиток и ножку прокалывают иглами. На задней по­верхности ушной раковины иссекают эллипсо­видный участок кожи и полоску хряща в 2—3 мм по контурам, намеченным иглами. Место соединения противозавиткаи ножки не разрезают на участке 2—3 мм. После удаления хрящевой полоски край срезают и наклады­вают непрерывный шов, который дает одинаковое натяжение на всем протяжении линии разреза.
При создании передней (нижней) ножки ограничиваются наложением на нее узло­вых швов.


При методе Стрейта получается острый выступ в области верхней ножки, но он привлекает своей простотой и тем ценным качеством, что место перехода противозавитка в ножку не рассекается. Это создает на месте перехода более широкую складку, что соответствует естественной форме противозавитка и его ножек в нормальном ухе.

К. Ф. Сибилева предложила использовать методику Стрейта, внеся в нее ряд дополнений. После прижатия ушной раковины к голове намечают зеленой краской контуры противозавитка и той ножки, которая сгла­жена. На задней поверхности ушной раковины рассекают кожу, на­чиная от места соединения ушной раковины с виском и до задней по­верхности мочки. Разрез не должен проходить по заушной борозде. На схеме мы видим модификацию метода Streith-Сибилевой К.Ф.
 

 
 
Кожу задней поверхности ушной раковины латерально от­слаивают до обнажения борозды между завитком и противозавитком. Проколами игл переносят контуры противозавитка и ножки на заднюю поверхность ушной раковины, где кончики игл смазывают краской. После извлечения игл по намеченным   линиям   производят иссечение полосок хряща шириной 1-2 мм, не рассекая места соединения про­тивозавитка и его ножки на протяжении 3—4 мм. Разрезы хряща про­должают вверх до места соедиения ножки с завитком и вниз до уровня противозавитка.

После иссечения полосок хряща необходимо для устранения упругости хряща нанести насечки рядом с линией разреза в области верхней ножки на всем участке уплощения ее, в месте соеди­нения противозавитка и ножек, и 3-4 ряда насечек параллельно раз­резу на месте предполагаемого противозавитка. Если хрящ тонкий, то в области верхней ножки можно ограничиться только насечками.
 
Конверс с соавторами (J.Converse, A. Nicro, F. Wilson, N. Johnson, 1955) для формирования противозавитка рассекает ушной хрящ по пе­реднему и заднему краю будущей складки; разрезы внизу почти схо­дятся, напоминая по форме слегка изогнутую кпереди латинскую букву Y. Расстояние между нижними концами разрезов соответствует толщине складки противозавитка, расширяясь кверху. Края хряща, окаймленного разрезами, несколько мобилизуют и сшивают между собой с таким рас­четом, чтобы на месте противозавитка образовалась трубка, напоми­нающая «рог изобилия». Для преодоления упругости хряща его пред­варительно истончают при помощи металлической щетки или фрезы.

Схема операции по Convers

 
В последнее время в России достаточное распространение получила методика формирования противозавитка путем насечек скальпелем на передней поверхности хряща без наложения сближающих швов с задней стороны. Этот способ был представлен M. Lejour российской аудитории на I образовательном симпозиуме ОПРЭХ в декабре 1996 г. Методика очень популярна в Европе.


 
Мы видим схему отопластики путем нанесения насечек на передней поверхности ушного хряща: А-разрез кожи на задней поверхности ушной раковины. Пунктиром намечена линия рассечения хряща; Б - нанесены параллельные продольные насечки в области противозавитка и его латеральной ножки; В – схема формирования противозавитка на поперечном разрезе.
 
В настоящее время в нашей клинике мы используем данный метод формирования противозавитка при помощи нанесения продольных насечек параллельно ножке завитка, ослабляющих хрящ в области изгиба противозавитка. После рассечения кожи (полоску кожи не удаляем во избежание образования келоидных рубцов) рассекаем хрящ на всю глубину до перихондрия противоположной стороны. Избегая перфорации кожи, отслаиваем кожу вместе с надхрящницей с наружной поверхности противозавитка. Скальпелем наносим продольные насечки параллельно ножке завитка, ослабляющие хрящ в области изгиба противозавитка до тех пор, пока ушная раковина практически без давления не станет приближаться к голове на необходимое расстояние. В средней и нижней части противозавитка накладываем фиксирующие швы. Рану на коже ушиваем непрерывным швом, который на 7–е сутки снимается. При данной методике обеспечивается ровный плавный контур без острых углов и естественный изгиб ушного хряща.
При деформации ушных раковин, сочетающих увеличение высоты чаши и недоразвитие противозавитка, показано использование различных комбинаций описанных выше методов коррекции этих двух основных причин оттопыренности ушных раковин.


Осложнения

Подкожная гематома является достаточно редким после­операционным осложнением после коррекции торчащих ушей. Ее признаки довольно характерны: нарастающая давящая или пульсирующая боль, о которой сообщает сам пациент. Диагностика несложна. Лечение заключается в ревизии раны, удалении сгустков и оконча­тельной остановке кровотечения.
 
Эпидермальные пузыри возникают на передней поверх­ности ушной раковины и по краю завитка. Такой вид осложнения встречается при чрезмерно травматической отслойке кожи от хряща, а также склонности пациента к аллергическим реакциям.
 
Гипертрофические и келоидные рубцы чаще отмечают­ся после операций с иссечением кожи заушной складки и являются редкостью в нашей практике, поскольку мы применяем щадящие разрезы с последующим перераспределением избытков кожи.
 
Лигатурные свищи могут развиться при любом виде вмешательств с использованием внутренних несъемных швов. Мы применяем нити рассасывающиеся, которые крайне редко вызывают данный вид осложнений.
 
Рецидив оттопыренности возникает при неправильной оценке степени деформации и, следовательно, методов ее коррекции.


Реконструкция ушных раковин

Реконструкция уха представляет собой одну из наиболее трудных проблем в реконструктивной хирургии головы и шеи. Это связано с уникальной структурной топографией наружного уха. Множественные выпуклости и впадины хрящевого каркаса покрыты очень тонкой, плотно прилегающей кожей. Вся эта кожа и хрящевой каркас существуют как отдельная трехмерная структура, выступающая на боковой поверхности головы.
 
Основной целью реконструкции ушной раковины является точное дублирование отсутствующих анатомических частей.
 
Свойства нормального уха, которые нужно сохранять при всех реконструктивных попытках, включают размер, положение, ориентацию и, наконец, анатомические ориентиры.
 
Нижние края завитка и мочки идут параллельно наружному краю ветви нижней челюсти. Верхняя точка прикрепления ушной раковины расположена на уровне наружного угла глаза, нижняя - примерно на уровне кончика носа. Верхний край ушной раковины находится на уровне бровей. Средняя длина ушной раковины взрослого человека составляет 6,5 см, ширина - 3,5 см. Длина мочки равна 1,5-2 см. Наблюдается большое количество вариантов формы и характера прикрепления мочки. Угол между плоскостью ушной раковины и головой в норме составляет приблизительно 30°.
 
Различные отделы уха можно признать определенными «эстетическими субъединицами», требующими внимания к особым анатомическим контурам и функциональным потребностям. Существуют врожденные и приобретенные деформации. Приобретенные дефекты уха можно распределить следующим образом:
 
Классификация дефектов (изъянов) ушной раковины:
 
1. Сквозные
n  тотальные
n  субтотальные
n  частичные
-       Завиток
-       Завиток + противозавиток
-       Прилегающие анатомические образования
-       Мочки уха
 
2. Несквозные
n  кожные покровы + хрящ
n  кожные покровы

 
Лечение сквозных изъянов
 
Среди всех изъянов ушной раковины частичные изъяны завитка занимают ведущее место. Как правило, такие изъяны возникают в результате механических повреждений, либо укусов человека или животным, реже вследствие термического ожога, электротравмы, удаления новообразований.
 
Для создания завитка используют лоскуты, выкроенные на широком основании в волосистой части головы против дефекта завитка. Лоскут образуется двумя параллельными разрезами, идущими от волосистой части головы до основания ушной раковины, где его подшивают к заднему краю дефекта. Данный метод устраняет дефект завитка, но не дает должной формы.
 

Схема операции при замещении частичного дефекта уха
 
 
При более широких дефектах края ушной раковины в заушный лоскут включается и часть прилежащей кожи задней поверхности уха.

Схема операции Lexer в модификации


Не всегда для восстановления отсутствующей части ушной раковины можно пользоваться заушными лоскутами на широком основании, так как полоса кожи без волос за основанием уха часто бывает узкой. Поэтому при дефектах края ушной раковины используются сдвоенные по длине лоскуты на ножке. Производят освежение краев изъяна, определяются его истинные размеры. В заушной области с распространением на область шеи выкраивается лоскут с питающей ножкой у края изъяна шириной в 2 раза больше, чем ширина изъяна и длиной по величине дефекта. С противоположной ушной раковины производится забор хряща из конхи. Аутохрящ единичными швами фиксируется к краю хряща в области дефекта. Лоскут перемещается в область изъяна и подшивается по его краям. Через 10-12 дней питающая ножка отсекается.
 

Схема операции Тальякоцци при дефекте уха

 
При значительном размере здоровой ушной раковины можно произвести свободную пересадку ее  части, вырезав клиновидный кусок из наружного края и перенеся его на дефект больного уха. Прежде чем брать трансплантат, необходимо подготовить ложе, чтобы края хряща трансплантата хорошо вошли между ними встык с хрящом ушной раковины.
 
Небольшие дефекты завитка и противозавитка можно устранить, сшивая края дефекта после их освежения или после клиновидного иссечения части ушной раковины. Небольшое уменьшение ушной раковины практически мало заметно.
 
Когда отсутствует нижняя половина раковины (мочка и ее основание), то для ее образования лучше всего использовать окружающие ткани. Можно также выкроить на боковой поверхности шеи лоскут на ножке у основания предполагаемой мочки, подшить его верхушкой к освеженному краю дефекта на передней поверхности, через 2 недели отсечь питающую ножку и подшить к задней поверхности уха.


На схеме: образование мочки уха по способу Мессиной
 
 
Пирер предлагает для восстановления мочки образовывать лоскут в передне-заднем направлении с основанием в области создаваемой мочки длиной вдвое больше ширины мочки. После отслойки лоскута его складывают пополам, образуя дистальной половиной заднюю поверхность мочки. Углы сгиба закругляют, чтобы придать мочке овальную форму.


Образование мочки уха, схема операции Пирера

 
При формировании мочки она может значительно сокращаться в последующем, поэтому ее делают несколько больших размеров.
Таким образом, выбранная методика пластики частичных изъянов ушной раковины должна не только возместить дефект, но, по возможности, воссоздать естественный рельеф.

1 комментария

Sound [14 Июн 2013]
Вам нужно авторизоваться, чтобы голосовать0 Вам нужно авторизоваться, чтобы голосовать0

Спасибо

Очень интересная статья, спасибо!
Спасибо Очень интересная статья, спасибо!

Возврат к списку

Продолжая пользование данным сайтом, я выражаю свое согласие Администрации сайта на использование и обработку файлов cookies. С Политикой конфиденциальности ознакомлен.