Пластические операции

Варианты подходов к планированию аппаратурно-хирургической коррекции асимметрий челюстей. Часть 1 (обновлено 12.01.2008)


К
оррекция асимметрий челюстей является одним из наиболее интересных разделов ортогнатической хирургии - раздела челюстно-лицевой хирургии, занимающегося вопросами коррекции нарушений прикуса. Это связано с многообразием проявлений, а, следовательно – с наличием большого количества вариантов устранения этих нарушений. Помимо этого, именно асимметрии чаще всего замечаются пациентами и их окружением, и именно они служат поводом для обращения к хирургу.

Следует уточнить, что асимметрия – собирательное понятие, включающее целый ряд разнообразных аномалий и деформаций челюстей. Объединяет их одно – несоответствие расположения структур правой и левой сторон лица. При этом несоответствие может охватывать одну - две области, а может – всю половину лица. Помимо этого структуры могут быть смещены в сагиттальном (передне-заднем), вертикальном и трансверзальном (право-лево) направлениях. В действительности же чаще приходится иметь дело с комбинацией таких нарушений.

Обследование пациента с асимметрией лица включает несколько последовательных шагов.

Клинический осмотр. При осмотре лица в первую очередь следует оценить расположение срединных структур лица. Для этого строится воображаемая линия через середину лба, носа, верхней и нижней губ, подбородка. Смещение этой линии укажет на патологически измененную область.

В некоторых случаях, когда асимметрия захватывает область и верхней, и нижней челюстей, особенно при разнонаправленных изменениях, наиболее надежным ориентиром является лоб, как структура мозгового черепа (это не касается пациентов с посттравматическими деформациями этой области и с такими тяжелыми пороками, как кранио-фациальные дизостозы (черепно-лицевые пороки развития )).

Следующий прием – определение средней линии верхнего и нижнего зубных рядов относительно средней линии лица и друг относительно друга (рис. 1).

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста. 

 
Рис. 1.1 Оценка  положения средних линий губ и подбородка относительно средней линии лица;
Рис. 1.2 Оценка положения средней линии верхнего зубного ряда относительно средней линии лица;
Рис. 1.3 Оценка соотношения средних линий зубных рядов.

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста. 

Далее следует оценить симметрию-асимметрию структур боковых отделов лица, таких как углы нижней челюсти, ее нижний край, скуловые кости. В качестве ориентира чаще используется зрачковая линия (виртуальная линия, проведенная через зрачки). Замеряются расстояния до углов челюсти, скуловых возвышений. Особенно важное диагностическое значение имеет следующий прием. Пациент накусывает шпатель боковыми зубами. В норме шпатель должен быть параллелен зрачковой плоскости, т.е. виртуальная линия, проведенная через зрачки, справа и слева параллельна шпателю. Отклонение от этого направления свидетельствует либо об удлинении верхней челюсти с одной стороны, либо об укорочении с противоположной (рис. 2.1).
 
 
Рис. 2.1 Определяется наклон окклюзионной плоскости (смыкания зубных рядов) относительно зрачковой линии;
Рис. 2.2 Определяется удлинения верхней челюсти слева: асимметричное обнажение десны при максимальной улыбке.

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста. 

Как определиться, в какой стороне причина? Следует попросить пациента максимально широко улыбнуться (рис. 2.2). Считается, что оптимальные пропорции лица при расположении края губы по линии шеек зубов при максимально широкой улыбке. По крайней мере, в ходе операции преследуется именно такая цель.
Измерение вертикального расстояния от шпателя до нижнего края челюсти позволяет выявить асимметрию высоты боковых отделов тела нижней челюсти.
Рентгенологическое обследование является вспомогательным методом и служит для того, чтобы подтвердить и уточнить результаты объективного осмотра.


Обычно применяются три метода исследования: ортопантомография, телерентгенография и томография (компьютерная, магнитно-резонансная).

Ортопантомограмма может быть использована для диагностики асимметрии только в тех случаях, когда рентгенологическая тень нёба имеет форму прямой, ориентированной горизонтально (при наклонах  головы нёбо становится либо выпуклым – купол, либо вогнутым - чаша). В противном случае можно утверждать, что при выполнении снимка имели место наклоны или повороты головы. Корректно выполненная ортопантомограмма позволяет оценить изменения формы, положения и, в некоторой мере, размеров структур челюсти (рис. 3).
 
 
Рис. 3 Ортопантомограмма пациента с преимущественно левосторонним жеванием.

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста. 

Косвенно по снимку можно составить мнение о функциональных нарушениях. Так при одностороннем жевании на стороне большей нагрузки отмечается: 

- утолщение кости; 
- увеличение плотности костной ткани; 
- увеличение размеров головки мыщелкового отростка (суставной головки нижней челюсти, расположенной перед козелком уха); 
- расширение слоя компактной костной ткани (рис.3). 

Телерентгенография (ТРГ) в прямой проекции позволяет провести более точные измерения расстояний, аналогичные проводимым при клиническом осмотре (рис. 4).
 
Рис. 4 Соотнесение фотографии (2) и телерентгенограммы в прямой проекции (1) для  оценки выраженности асимметрии лицевого скелета.
Применение же приемов стереотелетентгенографии, т.е. проведение расчетов одновременно и по прямой, и по боковой ТРГ позволяют получить истинные размеры (рис. 5).

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста. 



Рис. 5 Стереометрические расчеты по ТРГ в прямой и боковой проекциях относительно сагиттальной, вертикальной и горизонтальной плоскостей.
 
Компьютерная томография применяется в наиболее сложных ситуациях. Применение этой методики позволяет получить исчерпывающую информацию как о костных, так и о мягкотканых структурах. При необходимости имеется возможность создания трехмерной модели черепа по методу стереолитографии (рис.6). 

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста. 



Рис. 6 Стереолитографическая модель пациентки после реконструкции нижней челюсти (модель Калакуцкого Н. В.).     

Систематизация вариантов асимметрий. После того, как причины формирования асимметрии установлены, определяется методика коррекции. Мы считаем целесообразным выделение следующих форм: 
- асимметрии со смещением средней линии (п.п. 1); 
- со смещением средней линии верхней челюсти (рис.7) (п.п. 1.1);

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста. 


- со смещением средней линии нижней челюсти (рис.8) (п.п. 1.2);

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.
  
 
 
- со встречным смещением средних линий обеих челюстей (однонаправленное, разнонаправленное) (рис.9) (п.п. 1.3).

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.
      


П.п.1.1-1.3 включают две подгруппы:
 
– нарушения затрагивают преимущественно зубные ряды и альвеолярные части (зубо-альвеолярные формы);
 
– нарушения затрагивают основания челюстей (гнатические, т.е. скелетные, затрагивающие всю челюсть, а не только зубо-альвеолярные части, формы);
 
Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.
 
- с изолированным смещением подбородка (рис.10) (п.п. 1.4);
 
 
 
- с односторонним смещением в височно-челюстном суставе (рис. 11) (п.п. 1.5).

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.
 
 
Рис. 11 Смещение нижней челюсти вправо при смыкании зубов: вестибулярная поверхность 13 зуба выступает в качестве наклонной плоскости (При закрывании рта нижние резцы первыми вступают в контакт с верхним клыком. По мере дальнейшего закрывания рта для соприкосновения всех остальных зубов пациенту приходится немного смещать челюсть в сторону. При этом нижние резцы скользят своим режущим краем по вестибулярной поверхности верхнего клыка - как на салазках по наклонной плоскости.)
 
Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.

 
Асимметрии боковых отделов (п.п. 2):
 
- асимметрия нижнего края челюсти без окклюзионных (окклюзия – смыкание зубных рядов) нарушений: имеются в виду окклюзионные нарушения обусловленные деформацией (рис.12) (п.п. 2.1);
 
 
 
- асимметрия тела нижней челюсти с окклюзионными нарушениями (рис.13) (п.п. 2.2);

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.
 
 
 
Асимметрия верхней и нижней челюстей (п.п. 2.3):
 
– без окклюзионных нарушений (компенсированная) (рис.14) (п.п. 2.3.1);

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.
  


Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.



Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста. 
 
– с окклюзионными нарушениями (декомпенсированная) (рис.15) (п.п. 2.3.2).
 


Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.


Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.
 
По нашему мнению, такое деление обосновано как с точки зрения устранения причин асимметрии, так и точки зрения удобства клинического применения. Поскольку верхняя челюсть развивается в тесной взаимосвязи со структурами основания черепа, она менее изменчива. Нижняя же челюсть, обладая определенной автономностью развития, в силу большей подверженности действию функциональных факторов чаще склонна к асимметричным деформациям. В тех же случаях, когда изменения затрагивают верхнюю челюсть, нижняя всегда оказывается вовлеченной в процесс.
 
Принципы планирования коррекции асимметрии. Клиническая оправданность такого деления определяется возможностью проведения целенаправленной патогенетической коррекции (устранения основной причины асимметрии) при любой из указанных ситуаций. Выделение зубо-альвеолярной и гнатической форм, на наш взгляд целесообразно, поскольку коррекция зубных рядов и альвеолярных частей проводится преимущественно ортодонтическими аппаратами. Исправление же асимметрий, затрагивающих основания челюстей, требует, как правило, проведения реконструктивных операций. Особенно это актуально у взрослых, поскольку возможности ортодонтической коррекции размеров и положения челюстей по завершении роста оказываются исчерпанными.
 
Коррекция смещения средней линии зубного ряда предполагает четкую оценку причин деформации. Для этого определяется соотношение боковых зубов с обеих сторон (рис. 16), оценивается ортопантомограмма.

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.
  


Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.



Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста. 



Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста. 




Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.



Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста. 


Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.



Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста. 

 
Рис. 16 Пациентка Ч.М., 16 лет: (1) - дистопия (неправильное положение) 13 зуба. Смещение средней линии верхнего зубного ряда вправо (2,4,6). Справа соотношение моляров по I классу Энгля (правильные соотношения) (3), слева –  II (отставание в росте нижней челюсти) (5). Проводилось ортодонтическое лечение с удалением 24 (верхнего правого четвертого зуба) (7-9). По закрытии постэкстракционных промежутков (промежутков в зубном ряду, остающихся после удаления зубов) появилось место для установки 13 в зубной ряд (10-12). В результате лечения удалось добиться симметрии средних линий зубных рядов и функциональной окклюзии – 10 месяцев ретенции (13-17). Ортопантомограмма на завершающей стадии лечения (18).
 
Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.
 
При асимметрии челюсти, сопровождающейся смещением срединных структур (п.п.1.1-1.2), показано проведение остеотомии соответствующей челюсти с установкой ее фрагмента относительно средней линии лица (рис.17).
 

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.



Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста. 


Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.



Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста. 

 
Рис. 17 Пациентка Х.В., 22 лет (1,2): мезиальный правосторонний перекрестный буккальный прикус (асимметричное чрезмерное развитие нижней челюсти) (3-5). После ортодонтической подготовки (Ортодонт – Селюнина Е.Л.) выполнена остеотомия нижней челюсти по Obwegeiser с асимметричным смещением срединного фрагмента кзади. В результате лечения нормализована эстетика лица (6,7), достигнуто нейтральное соотношение зубных рядов (8-10). Ортопантомограммы пациентки до и после операции (11-12).

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.
  
При смещении обеих челюстей (1.3) необходимо симультанное (одномоментное) проведение двух операций по нормализации положения средних линий обеих челюстей (рис.18).
 


Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.



Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста. 



Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.



 Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.

 
Рис. 18 Пациент Ш.А., 33 лет (1,2). Правосторонний перекрестный буккальный прикус. Ранее выполнена ортодонтическая подготовка (ортодонт –  Якимова Т.С., г. Череповец) (3-5). Выполнена остеотомия верхней и нижней челюстей с установкой фрагментов относительно средней линии лица. Устранена асимметрия (6,7) и нормализовано соотношение челюстей (8-11).
 
Асимметрия подбородочного отдела нижней (п.1.4) челюсти требует выполнения гениопластики – хирургической коррекции формы подбородка. Операция может проводиться путем коррекции формы и положения костных структур (рис.19)

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.
      
 
Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.

 
Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.

 
Рис. 19 Пациент П.С., 24 лет: асимметрия подбородка за счет гипертрофии слева (1,2). Из внутриротового доступа выполнена шлифовка кости в зоне гипертрофии (3). После операции достигнута симметрия нижней челюсти (4,5).

 
Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.

 
либо с использованием имплантата (рис. 20).
 


Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.

 
Рис. 20 Пациентка И.М., 32 лет: асимметричное недоразвитие подбородка (1-3). Из внутриротового доступа выполнена увеличивающая гениопластика с помощью импланта (4-6). (Наблюдение д-ра Рыбакина А.В., «Санкт-Петербургский Институт Красоты»).
 
Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.


Асимметричное выдвижение головки мыщелкового отростка с одной стороны (п. 1.5) может симулировать асимметрию нижней челюсти (рис. 21). При этом форма и размеры нижней челюсти справа и слева могут быть идентичны. Причина возникновения такой ситуации – неправильно сформированные окклюзионные контакты (нарушение смыкания зубных рядов), определяющие вынужденное положение челюсти. Нормализация окклюзионных контактов позволяет сместиться головке нижней челюсти по скату суставного бугорка в глубину суставной впадины, что приведет к устранению асимметрии. Важность диагностики суставной формы асимметрии, в тех случаях, когда она не сопровождается нарушением размеров челюстей, определяется возможностью коррекции такой патологии ортодонтическими методами.


Планирование лечения, не предусматривающего проведения реконструктивных операций, позволяет увеличить количество потенциальных пациентов. В тех случаях, когда суставные нарушения сопровождаются изменением размеров челюсти, объем операции после нормализации суставных взаимоотношений может существенно измениться. Выявить эту ситуацию довольно просто: нужно попросить пациента медленно закрывать рот. В случае суставной формы асимметрии плавное вертикальное движение нижней челюсти сменится боковым смещением после достижения окклюзионных контактов. При этом зубы-антагонисты выполняют функцию наклонной плоскости (рис.21) (т.е. нижние зубы скользят по жевательной поверхности верхних, и смещаются относительно своего истинного положения при закрывании рта).

Устранение асимметрии достигается путем нормализации окклюзионных взаимоотношений.
 


Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.




Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.

 
Рис. 21 Пациентка Б.С., 18 лет. Обратилась в клинику по поводу асимметрии лица (1,2). Асимметрия связана с наличием перекрестного прикуса: окклюзионные контакты препятствуют правильной установке нижней челюсти (3). После установки несъемного лигвального аппарата, в конструкцию которого входят накусочные площадки на резцах, разобщающие окклюзионные контакты, асимметрия существенно уменьшилась. (4-6).
 
Продолжение во 2й части статьи.


Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.


1 комментария

наталья [20 Ноя 2017]
Вам нужно авторизоваться, чтобы голосовать0 Вам нужно авторизоваться, чтобы голосовать0
в каком возрасте можно исправлять
в каком возрасте можно исправлять

Возврат к списку

Продолжая пользование данным сайтом, я выражаю свое согласие Администрации сайта на использование и обработку файлов cookies. С Политикой конфиденциальности ознакомлен.