Роберт Андреевич Гурьянов: мы ежегодно проводим акцию на форуме Plastic-Surgeon.Ru.

В тот год, когда Маша подала заявку, мы планировали провести костно-пластическую операцию, но я упомянул, что возможна и ортогнатическая хирургия. Маша была одной из участниц, в итоге мы выбрали ее в качестве победительницы, и она пришла на первичную консультацию.

Маша до вмешательств.

Маша:

В 2018 году мне сделали ментопластику и поставили имплантат, но он был как косметика — результата он не дал. После этого в течение трёх лет я искала информацию о том, что мне нужно сделать, чтобы выглядеть хорошо. Я наткнулась на «зелёный форум» и акцию. Подала заявку и стала ждать. Некоторые девушки с форума говорили, что мне нужны другие операции, но я решила, что уже выложила фото, подожду, что получится.

Так вышло, что Роберт Андреевич пригласил меня на консультацию. Я узнала, что мне действительно показана остеотомия: у меня неправильный прикус, сильно недоразвит подбородок, и с этим действительно нужно работать. Во время консультации мне сразу сделали 3D-моделирование и на компьютере доктор показал, как я выгляжу до и как буду выглядеть после операции."

В 2021 году уже доктор Роберт Андреевич Гурьянов сделал мне:

• двучелюстную остеотомию,
• удаление имплантата подбородка,
• гениопластику.

А в 2024 году:

• снятие металлоконструкций,
• коррегирующую гениопластику,
• установку имплантатов углов нижней челюсти,
• эндоподтяжку средней и верхней зоны лица.

Доктор Роберт Гурьянов:

"Когда Маша пришла на консультацию, я ещё не знал, что у неё стоит имплантат в подбородке. Но её проблема была для меня очевидна: вертикальный тип роста лица, ретрогнатия нижней челюсти (смещённая назад нижняя челюсть), ярко выраженная десневая улыбка. При таких челюстно-лицевых деформациях существует единственно правильное решение — ортогнатическая операция, поиск компромиссов с костной пластикой и камуфляж имплантатами недопустим. Однако на КТ я увидел имплантат. Я был удивлён, что ей сделали ментопластику: никакой имплантат не мог бы значимо улучшить ситуацию — так делать не надо.

Конечно, Маша отметила небольшое улучшение в форме подбородка, но у пациентов с вертикальным типом роста, как правило, наблюдается выраженный «симптом напёрстка». В расслабленном состоянии губы не смыкаются, и подбородочная мышца постоянно находится в напряжении, чтобы подтолкнуть нижнюю губу наверх. Пучки мышцы, вплетающиеся в кожу подбородочной подушки, формируют характерный вид подбородка — это и называют «симптомом напёрстка». Установка имплантата в такой ситуации не только не решает проблему, но и может её усугубить. Технически имплантат был установлен хорошо и симметрично, но стандартные имплантаты редко подходят пациенту: в данном случае вокруг него возникла сильная периостальная реакция — множественные выросты и гребни кости.

Из-за этих гребней и выраженного ремоделирования поверхности кости возникли сложности при использовании хирургических шаблонов, которые применяются для точного перемещения костных фрагментов. И хотя положение верхней и нижней челюсти соответствовало компьютерному плану операции, подбородок после операции оказался несколько длиннее, чем планировалось.

Гениопластика, при своей кажущейся простоте, — это демонстрация мастерства и завершённости в ортогнатической хирургии. Мы выполняем достаточно сложную операцию, чтобы решить не только проблемы прикуса, но и достичь гармонии всего лица. При использовании индивидуальных хирургических шаблонов результат операции практически всегда ожидаем, но если ранее уже были вмешательства (например, установлен имплантат и поверхность кости стала неровной) или объём перемещения челюстей значителен, могут возникнуть сложности с предсказуемостью эстетического результата.

Одна из ключевых особенностей, которую я учитывал при подготовке к операции, — это сильное ремоделирование мыщелковых отростков нижней челюсти. Мыщелковые отростки — это суставные отростки нижней челюсти, которые в паре с суставными впадинами в основании черепа и суставным диском образуют височно-нижнечелюстные суставы (ВНЧС). Они позволяют нижней челюсти двигаться и участвовать в речи и пережёвывании пищи. Существует ряд заболеваний ВНЧС, в частности, различные формы нарушения функции сустава, артрозы, артриты, идиопатическая мыщелковая резорбция, односторонняя мыщелковая гиперплазия и другие, которые могут причинять как функциональные, так и эстетические проблемы пациентам и часто требуют сложного лечения.

У Маши было значительное ремоделирование мыщелковых отростков, которое никак себя не проявляло, однако они были очень маленькими и тонкими, что, конечно, повлияло на мою хирургическую тактику: возможности перемещения нижней челюсти были ограничены.

Следующая существенная особенность — вертикальные размеры верхней челюсти: у Маши она была крайне длинной. Положение зубов относительно верхней губы в покое и при улыбке диктовало, насколько необходимо переместить верхнюю челюсть наверх, провести импакцию. При планировании мы получили величину импакции по верхним резцам примерно на 13 мм, что достаточно много!

Учитывая особенности анатомии нижней челюсти и ВНЧС, я решил не проводить классическую сплинтовую операцию и спроектировал индивидуальные хирургические шаблоны для остеотомии на верхней челюсти. Во-первых, они были нужны, чтобы точно выпилить необходимый костный фрагмент верхней челюсти и переместить её вверх, во-вторых, для просверливания отверстий под индивидуальные пластины для остеосинтеза (скрепления костей). Именно пластины задают конечное положение челюсти. Кроме того, у нас стояла задача учесть пожелания лечащего врача-ортодонта относительно прикуса на этапе хирургии. В большинстве случаев я согласую с ортодонтом окончательную окклюзию (прикус).

Стоит отметить, что Марии посчастливилось найти очень грамотного ортодонта. Лоскутова Елена Геннадьевна с большим пониманием и интересом отнеслась к предложенному лечению и формату взаимодействия. Мы обсудили все детали подготовки к операции и последующего лечения и быстро пришли к общему решению по плану лечения, в том числе и поэтому подготовка к операции не заняла много времени.

План операции: импакция верхней челюсти, выдвижение нижней челюсти, удаление стандартного силиконового имплантата с последующей гениопластикой. В итоге мы достигли нескольких целей:

1. максимально уменьшили десневую улыбку,
2. выдвинули нижнюю челюсть,
3. уменьшили высоту лица,
4. скорректировали проекцию подбородка (степень его выдвинутости вперёд)."

Маша:

"Мне провели первую операцию. Я знала, что это будет сложно. Меня предупредили, что реабилитация нелёгкая, это не как имплантат поставить и дальше идти гулять. Я три недели не могла разговаривать, не могла есть, но я считаю, что это того стоило. Примерно три недели я питалась только жидкой пищей через трубочку, так как челюсти были скреплены резинками. Челюсть должна была адаптироваться и не пытаться съезжать. Однажды я попробовала поесть суп-пюре, но поняла, что это была ошибка, так как чистить зубы было очень сложно, когда всё было скреплено резинками."

Доктор Роберт Гурьянов:

"У нас (совместно с Андреем Станиславовичем) есть патент на нашу технологию гениопластики, которую мы называем компьютер-ассистированной гениопластикой. Суть метода в том, что мы разработали специальные устройства — хирургические шаблоны и пластины, которые печатаются на 3D-принтере. Основная задача этих устройств — обеспечить точное позиционирование подбородка во время операции.

В конечном итоге это сокращает время нахождения пациента под наркозом и, что самое главное, снижает риски ошибок при проведении операции. Обычно точность позиционирования подбородка составляет около 11-14 мм.

К слову о патентах, я недавно получил патент на способ мандибулопластики (пластики нижней челюсти). Я разработал уникальную модификацию технологии выполнения операций, ныне более широко известных как Chin-Wing или mini Chin-Wing, основной принцип которой строится на глубоком понимании механики остеотомий нижней челюсти. В целом предложенный мною подход меняет философию хирургической техники проведения данных операций и, надеюсь, позволит сделать их предсказуемыми с точки зрения как эстетики результата, так и сохранности чувствительности.

А что происходит, если хирург не использует компьютер-ассистированный метод и не применяет 3D-моделирование? Ведь не все хирурги обладают этой технологией?

В некоторых случаях хирурги могут работать "на глаз", полагаясь на свой опыт, вкус и интуицию, что, к сожалению, может привести к непредсказуемым для пациента результатам.

Чтобы минимизировать такие ошибки, используется сплинтовая хирургия. Сплинты — это крепящиеся к зубам хирургические шаблоны, которые определяют взаимоотношение зубных рядов на разных этапах операции. Сплинты моделируются либо в артикуляторе, либо с помощью программного обеспечения.

Сплинты помогают точно установить положение одной челюсти относительно другой. Например, мы отпиливаем нижнюю челюсть и ставим сплинт на зубы верхней и нижней челюсти. Затем верхняя челюсть перемещается в некоторое заданное сплинтом положение относительно нижней, после чего делаем измерения в соответствии с нашим планом и устанавливаем верхнюю челюсть в нужное положение по отношению к черепу, после чего выполняем остеосинтез. Далее проводится остеотомия нижней челюсти, и она устанавливается в необходимое положение по отношению к верхней.

Сплинтовая хирургия обеспечивает достаточно высокую точность, за исключением одного — в классической сплинтовой хирургии подбородок всё равно оперируется "на глаз".

В случае Маши мы реализовали принцип нашей гениопластики со сплинтами и индивидуальными шаблонами для ортогнатической операции. Я заметил, что у Маши была проблема с двойной окклюзией — у неё не было постоянного прикуса, она смыкала зубы по-разному в зависимости от ситуации. Это связано со строением её сустава и могло вызвать серьёзные ошибки при классической сплинтовой хирургии. Учитывая состояние её мыщелкового отростка и суставов, использование индивидуальных хирургических шаблонов в данном случае — оптимальное решение.

Важно помнить, что мы не должны ограничиваться догмами. Я применяю как сплинтовую хирургии, так и хирургию с индивидуальными хирургическими шаблонами и пластинами, и даже интраоперационную навигацию в зависимости от конкретных проблем пациента и задач операции. Мой выбор всегда основывается на том, какую именно проблему мы хотим решить.

Если говорить о развитии челюстно-лицевой хирургии и хирургическом планировании, индивидуальные хирургические пластины — это действительно важное достижение. Это серьёзный шаг вперёд в нашей области, и здорово, что мы умеем это делать. На самом деле не так много специалистов в мире владеют этой технологией. Мы гордимся тем, что у нас есть собственные отечественные технологии. Собственно, результат вы сами можете оценить.

Как я оцениваю результат? Мы сразу оговорили, что не можем сильно выдвигать челюсти. Идеально для абсолютной эстетики их можно было бы установить в несколько иное положение, но это привело бы к значительному выдвижению нижней челюсти, что могло бы негативно сказаться на состоянии Машиного ВНЧС. Нижняя челюсть действует как рычаг: чем больше мы её выдвигаем, тем больше создаётся нагрузка на сустав. Трёхмерное планирование помогает сдержать наш хирургический пыл. С учётом понимания принципов челюстно-лицевой хирургии мы можем найти оптимальное решение.

Я, конечно, предупреждал Машу, что из-за состояния суставов рано или поздно может потребоваться эндопротезирование. Она об этом знает, но на данный момент, слава Богу, у нас нет таких проблем.

По поводу реабилитации: пациентка в целом чувствовала себя хорошо. Однако, поскольку мы оставили финальный сплинт после операции, который определял окончательное положение челюстей, Маше было неудобно питаться, пока мы не заменили его на накладки, которые прислал ортодонт."

Маша:

"В течение года я была на связи с доктором, проводили онлайн-консультации. Он заметил, что при взгляде на лицо в профиль, в области углов челюсти у меня есть скат. Он сказал, что, если я хочу красивый контур, то можно сделать имплантаты. Я подумала и решила: почему бы и нет, всё равно мы будем проводить операцию по удалению этих металлоконструкций.

Я ещё несколько месяцев смотрела на своё лицо и замечала, что у меня есть скат и небольшие ступенечки на нижней челюсти. Их не было видно, но я это немного ощущала. Я поняла, что хочу такие же углы, как у многих. Плюс, насколько я знаю, с возрастом костный каркас помогает удерживать форму лица.

Ближе к операции я посмотрела на своё лицо и поняла, что у меня много кожи в средней трети, и она немного провисает. Я спросила, что с этим можно сделать, и услышала, что можно провести эндоподтяжку. Это можно сделать за одну операцию.

Я взяла время на размышления и решила, что раз уж я на всё решилась, лучше сделать это за один раз, ведь через три года я всё равно бы это сделала. Так проще — один раз под наркозом и сразу увидеть улучшенный результат."

Доктор Роберт Гурьянов:

"Мы удалили пластины для остеосинтеза, но меня, как перфекциониста, не до конца устраивал подбородок. Я всё время смотрел на компьютерную томограмму и фотографии, и они не давали мне покоя. Поэтому я предложил коррегирующую гениопластику. Возможно, пациентку это не так беспокоило изначально, но я видел в этом определённую проблему.

После ортогнатических операций у пациентов часто происходят некоторые деформации. У них длительное время существуют отёки — это первое. Второе: изменяется соотношение костей и мягких тканей. В данном случае челюсти укоротились, и образовался избыток мягких тканей в средней зоне лица, что возможно скорректировать методом эндоскопической подтяжки.

Изначально мы планировали только установку имплантатов углов нижней челюсти после основного этапа, чтобы создать хорошие контуры нижней челюсти. Однако мы приняли решение также включить в операционный план эндоскопическую подтяжку для достижения гармоничного результата.

Отвечая на вопрос, можно ли было сделать Chin-Wing, скажу сразу: нельзя. Почему? Во-первых, недостаточно костной массы. Во-вторых, эта операция не очень изучена и могут быть непредсказуемые моменты, такие как резорбция кости (резорбция бывает не только от имплантатов, но и после костной пластики). При Chin-Wing углы нижней челюсти сильно выдвигались бы вперёд (а они должны быть немного сзади), что в её случае выглядело бы неестественно. Плюс у неё была проблема с суставом, что могло повлиять на стабильность остеосинтеза. Поэтому лучше не рисковать.

Подход к хирургии всегда должен быть риск-ориентированным и пациент-ориентированным!"

Маша:

"Мне очень понравилось, как меня вели до операции и после, в период реабилитации. Он был проще благодаря внимательному персоналу. Первый этап реабилитации оказался легче, так как всё происходило в одной клинике — это создавало знакомую и спокойную атмосферу. После операции медсёстры, следившие за моим состоянием, помогали пережить этот период. Первая ночь всегда страшная, потому что ты не знаешь, как выглядишь и что с тобой происходит, но в этом плане было проще.

На данный момент я полностью довольна своим лицом. Я знаю, что оно не идеально и не может быть идеальным. Но я 24 года жила с "плохим исходником", и сейчас, глядя в зеркало, я восхищаюсь тем, что вижу. Я понимаю, что всё это было сделано не зря, и мои мучения оправдались."

Доктор Роберт Гурьянов:

"Я хочу сказать, что в целом мы действовали по плану. То, что планировали, мы и реализовали. Пациентка, на мой взгляд, получила хороший эстетический результат и довольна проведённым лечением. Я тоже доволен результатом.

У пациентов с серьёзными зубочелюстными деформациями приходится работать не только с костными аномалиями, которые мы исправляем на базовом уровне, но и с мягкими тканями. После исправления прикуса и серьёзной диспропорции лица мы можем использовать методы эстетической пластической хирургии: индивидуальные имплантаты, подтяжки и другие пластики — для достижения совершенства. Важно всегда смотреть вперёд и понимать, что после ортогнатической операции могут понадобиться дополнительные эстетические вмешательства."

Ссылка на личную тему Маши на нашем форуме: https://forum.plastic-surgeon.ru/showthread.php?t=20221