Ортогнатические операции: все о реабилитации | Гурьянов Роберт
Ортогнатические операции на челюстях - все о реабилитации | Гурьянов Роберт (обновлено 12.12.2024)
Ортогнатические операции: важные вопросы и ответы ЧЛХ хирурга
Ортогнатические операции, как правило, очень сложны в реабилитации. Они требуют большой выдержки и крепкой нервной системы. Операции делают на челюстях, а изменения внешности могут случиться самые неожиданные.
Мы подготовили самые волнующие вопросы и проиллюстрировали их цитатами из сообщений на форуме. Их много, и это самое важное, что волнует пациенток – читайте ответы пластического и челюстно-лицевого хирурга Роберта Андреевича Гурьянова.
Эта статья приурочена к проведению редкой уникальной акции доктора на форуме. Всё для того, чтобы вы были информированы и делали выбор осознанно.
❓ Самый частый вопрос о пластинах для крепежа – удалять или оставлять?
Пишут о реакции на холод, о передавливании ими нерва, есть редкие случаи гайморита и даже прорезывания пластин, о воспалении тканей вокруг них, они могут ощущаться при мимике и вызывать боль. Травматично ли удаление на поздних сроках?
Цитаты пациентов:
«Вопрос к тем, кто уже сделал операцию и оставил пластины и болты на своих челюстях. Как ведут у вас щеки в морозы? У меня краснеет и отекает сильно лицо. Я уже задумалась снимать. Хотя не хотела этого делать».
«После двухчелюстной остеотомии сохраняется припухлость у носа, заметная. Очень сильная реакция лица на ветер. Покрываюсь пятнами, это сильно заметно. Прошло 2,5 года с момента операции. Может быть, отек, аллергическую реакцию на холод, ветер дают инородные тела, которыми скрепляли челюсти, винты, пластины».
«Я гайморит уже месяц вылечить не могу, есть улучшение от лечения, но все равно остаётся воспаление слизистой. Я вот подумала, может это как-то с железом связано? Хотя изначально удалять его не хотела».
«Пока что предполагают, что возможно была корона, которая вызвала синусит и заражение пластин. Но это не доказано. Возможно, как раз пластины оказали плохое влияние на гайморовы пазухи».
«Мне невролог сказал, что пластины ещё могут пережимать нерв».
«После снятия пластин чувствительность значительно улучшилась. Не полностью вернулась, но однозначно лучше».
«С правой стороны уже пол пластины вылезло в слизистую рта. Блин, дотянуть бы до 4-х месяцев».
«У меня вообще уникальный случай, пластины прорезались в слизистую и два шурупа выкрутились. Прям выплюнула их».
«С левой стороны воспаление, там, где пластина. Мне сделали прокол с внутренней стороны и удалили весь гной».
«Сегодня ни с того ни с сего опухла область за 7-м зубом. Я посмотрела по снимкам, как раз там, под ней, тянется пластина. Думаю, может воспалилась тоже. Хотя 4 года прошло, такое вообще бывает? Вообще на ровном месте все опухло и болит ужасно».
«Было воспаление, но я не удаляла пластины. У меня прошло недостаточно времени. Из-за воспаления очень раздулась щека, стала твердой, больно было прикасаться».
«Мне пластины делают больно при определённом движении губ. Например, при вытягивании в трубочку и произнесении немецкого звука ü. Тоже уже мечтаю от них избавиться».
«Болят места распила на нижней челюсти, где пластины. Только справа и только при сильном открытии рта. Почти два года уже».
«Пальцами чувствую пластины, но под носом и внутри, и еще остались неприятные ощущения».
Ответ доктора Роберта Гурьянова:
Любые пластины, винты и всё остальное – это инородные тела. Соответственно, с наличием в организме инородных тел могут быть связаны определённые риски. Риски как воспалительных, так и аллергических реакций. В большинстве случаев пластины я рекомендую удалять.
Вопрос о передавливании нерва именно пластиной – эта история наименее вероятна, это надо как-то умудриться поставить пластину непосредственно на нерв... В остеотомиях такого в принципе не происходит, но близко к области прохождения нервов, корням зубов могут быть установлены винты. Остеосинтез – фиксация, соединение костей, выполняется при помощи винтов и пластин, и винты действительно могут располагаться рядом с корнями зубов, с нервами, и они могут оказывать воздействие на эти анатомические структуры.
Поэтому рекомендуется удалять пластины. Особенно, если мы говорим про область, где пластины расположены достаточно близко к анатомическим границам полости рта. Потому что они могут пальпироваться, подпаиваться рубцами к слизистой и, соответственно, вызывать дискомфорт.
Пластины и винты, которые укрыты большим количеством мягких тканей, не пальпируются, не вызывают никаких симптомов можно и не удалять. Например, это касается бикортикальных винтов в подбородке. Их можно оставить и больше никогда не трогать, если они не начали прощупываться.
Травматично ли удаление пластин?
Это повторная операция, но никакие остеотомии уже не выполняются, поэтому реабилитация проходит легче. Нам уже не надо так широко отслаивать мягкие ткани от кости. В целом, это значительно менее инвазивная операция, чем операция, при которой они были использованы.
Почему нежелательно удалять пластины и винты на поздних сроках?
Пластины, как правило, изготавливаются из титана, и титан хорошо интегрируется с костью. Стоит отметить, что именно поэтому дентальные имплантаты изготавливают из титана. Поэтому чтобы удалить винты и пластины, когда прошло слишком много времени с момента операции, с большой вероятностью придётся рассверливать кость. Это увеличивает не только время операции, но и операционную травму.
У нас всегда есть информация о том, как были установлены пластины: мы видим это на контрольном снимке после операции, и в этот момент мы можем спрогнозировать, какие пластины и винты мы будем рекомендовать в дальнейшем к удалению. По мере наблюдения пациента к сроку полгода окончательно формируется мнение о том, что мы будем делать с установленными винтами и пластинами, к этому сроку они действительно могут начать прощупываться и причинять дискомфорт.
❓ Новое положение челюстей и зубов меняет зону рта, губ. Можно как-то гармонизировать эту область лица?
Цитаты пациентов:
«Улыбка перед зеркалом вообще не радует, как контуженная, вообще не я! Губа опустилась и, как кто-то писал, как клювик висит пипец, когда отек уходит, начинаешь другие прелести обнаруживать».
«Губы практически исчезли! Как будто отёк их внутрь завернул, это меня больше всего пугало, так как именно из-за губ я была похожа на кого-то другого, отек-то ладно».
«Мне уменьшили периметр челюстной дуги, и теперь вместо губ куриная гузка, и зубы где-то в глубине. При некотором освещении вообще эффект беззубого рта».
«Губы уменьшились. Раньше были равномерно полные. Сейчас верхняя в два раза меньше нижней и запала, а нижняя просто стала меньше».
«Странно выглядит, когда я улыбаюсь, как гримаса, даже не сами губы, а все что над верхней губой, эта часть лица как оскал. Делала ОП 2 года назад».
Ответ доктора Роберта Гурьянова:
Задачей ортогнатической операции, помимо функционального восстановления, является также решение эстетических вопросов, в том числе и околоротовой области. Как всё это гармонизировать?
Задача гармонизации ставится ещё на этапах планирования операции. Мы должны понимать желаемое положение челюстей, зубных рядов по отношению к мягким тканям лица и губ, и существует много деталей.
Необходимо понимать, что приведенные вопросы — это типичный пример неудовлетворённости эстетическим результатом. Пациент был не очень готов к эффекту хирургической операции. Удлинение губы может произойти, если одновременно выполнялась вивай-пластика для удлинения верхней губы. При выполнении ортогнатических операций мы мобилизуем губу. Но я бы не сказал, что она может сильно опуститься.
В первое время может отмечаться деформация за счёт того, что ткани отёчные и формируются рубцы. Надо очень внимательно разбирать каждый случай в отдельности.
Геометрия губ может действительно меняться, и, в зависимости от исходной анатомии пациента, могут быть предложены различные подходы к коррекции. Но надо подождать, пока рубцы полностью станут мягкими и сойдут отеки.
Если по какой-то причине уменьшилась выраженность красной каймы после операции, то в этом случае мы можем применить филлеры для увеличения объёма губ. Ещё один момент может иметь значение – если верхняя губа достаточно длинная, то здесь возможно проведение операции булхорн.
❓ Так же пишут про изменения носа и ноздрей после операций на верхней челюсти. Как избежать нежелательных перемен?
Цитаты пациентов:
«Была сделана остеотомия двухчелюстная, и нос не был большим, но под новое положение челюстей абсолютно не подходит, не гармонирует и, кроме того, он стал более широким. Ноздри, как разъехались».
«Нос стал курносым и шире. Это уже не мой нос».
«Нос у меня разъехался, причем сильно! На вид по 2 мм с каждой стороны. Стал широким у основания и это заметно бросается в глаза».
«Знаете, у меня нос после операции изменился из-за того, что верхнюю челюсть двигали вверх, нос стал оооочень широким. Мне хирург подшил как мог, больше уже было некуда, я бы дышать не смогла. Если рассматривать один нос - он у меня широкий и такой толстенький, я в шутку себя хрюшкой называю».
Ответ доктора Роберта Гурьянова:
Область носа действительно изменяется при движении верхней челюсти вперёд. Изменяется высота кончика носа, его положение, потому что верхняя челюсть начинает подпирать основание крыльев носа, и могут разъезжаться в стороны крылья носа. Чем больше мы выдвинем, тем шире будет основание носа.
Во время операции выполняют некоторую профилактику от нежелательных изменений. Накладывается специальный шов, крылья носа сшиваются между собой, но этого бывает не всегда достаточно. Нужно всё взвешивать, спрашивать у хирурга, какие изменения кроме положения челюстей будут в мягких тканях при этих перемещениях.
Если это чистое перемещение наверх, то тогда грушевидное отверстие очень часто приходится рассверливать, чтобы крылья носа оставались на той же высоте, и обязательно надо накладывать швы между этими крыльями.
❓ Лишняя кожа, брыли, ухудшение контуров лица бывают после задвижения или уменьшения челюстей, особенно нижней. Для устранения этого у возрастных пациентов поможет подтяжка. Стоит ли эти операции совмещать?
Цитаты пациентов:
«Резко проявились брыли после схождения отёка. Старят и не дают оценить результат. Хирург сказал, что только подтяжка поможет. Не готова пока на ещё одну ОП».
«Всё закономерно: уменьшился размер челюсти, а кожи осталось столько же. Но я-то надеялась, что всё сократится, усядется. Короче, коплю деньги на подтяжку».
«И из-за того, что задвинули челюсть, появилась лишняя кожа, которая сейчас провисла. Мне вот интересно, она уйдет со временем или нет?»
Ответ доктора Роберта Гурьянова:
Надо понимать, что если мы делаем редукцию – уменьшение размеров челюстей, мы должны рассчитывать на провисание тканей, могут появиться брыли. Как ни странно, но это может потребовать подтяжки даже в молодом возрасте. Всё зависит от объёма этого уменьшения.
Когда мы планируем редукционные операции, например задвижение нижней челюсти, то надо быть очень аккуратным и умеренным в предполагаемых объёмах этого уменьшения. Потому что, если убрать очень много, будут проблемы не только с тем, что ткани провиснут, но также невозможно будет воссоздать естественные контуры. В некоторых случаях нам может даже не хватить даже платизмопластики, и придётся редуцировать объёмы дна полости рта. После V-line хирургии я видел подобные эффекты.
❓ Гипертонус мышц очень частая проблема, особенно при дистальном прикусе, когда выдвигают челюсть вперёд. Бывает, что это сохраняется длительное время. Есть решение этой проблемы или ботокс пожизненно?
Цитаты пациентов:
«Когда мышцы сводит ночью, слышала стук зубов. Прям резко зубы щёлк и смыкались посреди ночи, и обычно я себе так язык прикусывала».
«У меня просто челюсть как вставная была, очень странное чувство, зубами клацала постоянно и сильное напряжение в челюстях. Как будто я ими трудилась целый день, даже не знаю, как объяснить это чувство».
«У меня чуть больше года с ОП, и так и не прошел гипертонус жевательных мышц. В последние недели стало гораздо хуже, постоянное напряжение (раньше было периодическим) и частые боли (раньше было гораздо реже) под скулами и в углах НЧ. Может, ухудшение связано с морозами, может с нервами».
Ответ доктора Роберта Гурьянова:
С гипертонусом можно бороться ботулотоксином. Он может быть связан с нарушением чувствительности, которая возможна после выполнения данных операций. Потому что работаем там, где проходят нервы. Но нужно рассматривать каждый отдельный случай и понимать, была ли гипертрофия мышц подбородка до операции, какое положение нижней челюсти было у пациента до операции, какое оно стало после.
Организм со временем перестраивается, и вероятность этого достаточно высокая. Но может потребоваться и коррекция с использованием ботулотоксина, и упражнения. Организму иногда требуется достаточно длительный промежуток времени для того, чтобы адаптироваться к новому положению челюстей.
В более молодом возрасте адаптационные границы шире. Поэтому, если мы говорим про устранение челюстно-лицевых деформаций, то предпочтительней проводить хирургическое лечение в более молодом возрасте.
Костная скользящая ментопластика: до и после
❓ Почему появляются носогубные складки при задвижении верхней челюсти?
Цитаты пациентов:
«Плюшки по бокам от носа заметные, какие-то уплотнения на уровне крыльев носа. Прям чувствуется, что там что-то выпирает. Если проводить пальцем от носа к щеке, чувствуется резкий переход. Это старит, выглядит, как носогубные складки на лице уставшей тёти».
«Так и осталась небольшая мягкая подушка около носа, из-за которой носогубки становятся очень заметными. Похоже, что что-то в мягких тканях всё-таки. Было задвижение верхней челюсти».
Ответ доктора Роберта Гурьянова:
При задвижении верхней челюсти носогубные складки появляются по той причине, что мягкие ткани теряют опору и провисают. «Подушки» около носа - это мягкие ткани, и это частая проблема после операции. Также дополнительные объемы могут возникнуть и при выдвижении верхней челюсти, за счет выдвижения кости в основании носа.
Уменьшающая гениопластика.
Общие выводы хирурга
При ортогнатических операциях помимо исправления прикуса, а это базовая задача - обеспечить функциональную окклюзию, улучшить функцию жевания, дыхания, происходят также и значительные эстетические изменения.
Своё лицо мы видим каждый день, и очень важно деликатно, грамотно и со всей ответственностью относиться к эстетике пациента, к его представлениям о собственном лице, желаемом облике и попытаться оценить его возможность к адаптации к послеоперационным изменениям.
Резюме
В послеоперационном периоде пациента очень важно поддерживать, он должен находиться под наблюдением врачей. Если мы говорим про эффекты ортогнатической хирургии, которые могут восприниматься пациентом как «негативные», то пациент должен быть хорошо информирован, помимо общих рисков, о том какие изменения ожидаются в результате операции и как, в случае возникновении нежелательных изменений, возможно будет скорректировать их в дальнейшем. Больше всего люди боятся неопределённости, которая способна спровоцировать серьёзный психологический дискомфорт, что, в итоге, может привести к дезадаптации пациента. Информированность, осознанность, забота – должны присутствовать на всех этапах лечения.
