Удаление и замена грудных имплантов: когда, как и почему? Опыт ведущего пластического хирурга Древецкого Александра Петровича.

"Давайте обозначим основные вопросы, которые чаще всего беспокоят потенциальных и реальных обладательниц силиконовой груди и попробуем дать на них аргументированные ответы.

Ответы на эти и подобные вопросы формируют понятие тактики при повторных маммопластиках.

К сожалению, на сегодняшний день нет установленного стандарта на этот счёт, как нет единого мнения хирургического общества, поэтому тактика может зеркально отличаться в разных школах пластической хирургии.

Даже на относительно простой вопрос по поводу сроков службы имплантов можно услышать диаметрально противоположные мнения из уст популярных хирургов.

Кто-то продолжает уверять, что импланты имеют пресловутую «пожизненную гарантию» (хотелось бы спросить, чья жизнь имеется в виду — производителя, дистрибьютора, врача или пациента?).

Кто-то безапелляционно заявляет, что импланты обязательно нужно менять через каждые 10 лет.

Напрашивается вопрос — а что же тогда делать, если эндопротез порвётся раньше этого срока? Ведь и такое иногда случается.

По крайней мере — ПОКА. В нашей клинике мы испробовали все сертифицированные в России импланты. Те же, что используются в лучших клиниках Америки, Европы и Азии. Есть хорошие, с ними и работаем. Универсальных тоже нет — в одних случаях нужна каплевидная форма импланта, в других — круглая, в третьем случае форма не играет никакой роли. В одних случаях нужен имплант с текстурой, в других — наоборот, она будет вредна. Именно эту мысль и пытаюсь довести до каждой потенциальной пациентки, которая приходит на консультацию по увеличению груди.

❓По поводу сроков годности силиконовых имплантов

На сегодняшний день я нашел только один источник, которому можно доверять — это отчет FDA (Food And Drug Administration — американский аналог нашего Роспотребнадзора) о рисках операций с грудными имплантами. При этом исследовании под регулярным наблюдением (УЗИ, МРТ) находились более 1700 пациенток в течение 15 лет. Согласно отчету, разрывы имплантов составили от 10 до 15% за первые 10 лет после операции.

Помимо разрывов, к удалению приводили случаи капсулярной контрактуры 3-4 степени по классификации Baker (15 до 20% за 10 лет наблюдения), мальпозиция (смещение или переворот) имплантов, хронические болевые синдромы и даже неудовлетворенность внешним видом прооперированной груди.

Предвижу гневный хор возмущенных коллег: «У нас другая статистика! Мы не видели ни одного разрыва протезов! У наших пациенток вообще нет капсулярных контрактур!»

Отвечу:

• возможно ваши пациенты ушли лечить свои осложнения к другому хирургу,
• возможно ваши пациенты пока не знают о разрыве импланта,
• вы работаете с имплантами меньше 15 лет,
• вы не ведете статистические исследования.

По моему опыту, через год на контрольный осмотр приходит не более 10% пациенток, а далее — и того меньше.

Ну и какая может быть статистика?

Кстати, о пресловутой «пожизненной гарантии». Моё личное мнение — это не более, чем маркетинговый ход для привлечения большего количества пациенток. Дают их, в основном, не производители, а дистрибьютеры.

К сожалению, имплант может порваться. На первой же консультации по увеличению груди врач обязан донести до пациентки, что скорее всего, ей понадобится еще одна операция по замене или удалению эндопротезов. Также нужно помнить, что разрывы, более чем в 90%, бывают «немыми», то есть никак себя не проявляющими. Их чаще всего находят при УЗИ или МРТ обследовании молочных желёз.

❓ Почему же импланты рвутся?

Несколько лет назад у некоторых моих коллег был очень популярный рекламный трюк – проехать по импланту на автомобиле и продемонстрировать его целостность в интернете. Реакция аудитории была предсказуемой - «…кричали женщины УРА! И в воздух лифчики бросали…», забыв народную мудрость о том, что «вода камень точит».

Если бы мы установили имплант статуе в Летнем саду — была бы ему пожизненная гарантия.

Но как только мы уложили его в сформированное ложе живой пациентки — мы обрекли это силиконовое изделие на постоянное движение. Представьте себе самый лучший, самый дорогой бюстгальтер, выполненный из самого качественного силикона, который нужно носить днем и ночью, не снимая.

Как вы думаете, сколько лет ему понадобится, чтобы он износился до дыр или просто порвался? Вот в этом и есть проблема — постоянное движение и естественный износ.

Риски разрыва значительно увеличиваются при установке импланта в несоразмерно маленький карман. Такая же опасность возникает и при капсулярной контрактуре 3-4 степени по Baker. В обоих случаях создаются предпосылки для формирования нерасправляемых складок на стенках импланта, которые со временем могут перетереться друг о друга.

❓Что делать, если имплант все-таки порвался?

Не паниковать. Понятно, что поврежденный эндопротез нуждается в удалении, но, чаще всего, эта операция не является экстренной или срочной.

Если вокруг импланта нет бактериального воспаления, удаление или замена может проводиться в плановом порядке.

Дело в том, что любое инородное тело — будь то пуля, заноза или имплант — при попадании в организм отграничивается от последнего фиброзной (рубцовой) капсулой. И в случае разрыва импланта все остатки его силиконовой оболочки и внутреннего содержимого, до поры до времени будут находиться внутри этой фиброзной защитной ткани.

Дело хирурга — максимально деликатно удалить имплант, по возможности, не повредив фиброзную капсулу с остатками эндопротеза. Если же это технически невыполнимо, то принять все меры, чтобы содержимое капсулы не попало в карман для нового импланта.

❓ Можно ли сразу при удалении поврежденного эндопротеза ставить новый?

Подавляющее большинство женщин просит об одномоментной замене, но часть хирургов утверждает, что после удаления имплантов нужно выждать несколько месяцев.

В нашей клинике мы придерживаемся другой тактики.

Уже более 25-и лет при отсутствии признаков бактериального воспаления мы устанавливаем новый эндопротез сразу после удаления старого.

Имеющиеся внутрикапсульные серомы не являются противопоказанием к проведению подобной операции.

Может быть это невыгодно с точки зрения коммерции, но подобная тактика позволяет женщинам в кратчайшие сроки и, практически, с минимумом моральных и материальных потерь вернуть прежнее качество жизни.

Одномоментная замена имплантов (левый разорван, вокруг импланта серома)

❓ Что кроме разрыва может стать показанием к удалению имплантов?

Капсулярная контрактура различной степени:

Если капсула эндопротеза остаётся тонкой (1—2-я степень контрактуры по классификации Baker) — грудь остаётся мягкой. Если капсула утолщается и сжимает имплант — грудь твердеет и может деформироваться (3-я степень по Baker).

Когда к этому присоединяется болевой синдром — хирурги классифицируют это как 4-ю степень контрактуры. Существует множество теорий возникновения этого осложнения, но нет ни одной подтвержденной. Причем возникнуть она может как сразу, так и в отдаленные сроки — например, через 10 или 15 лет.

Важно: На сегодняшний день лечение 3-й и 4-й степени только оперативное — удаление фиброзной капсулы и замена импланта.

Некоторые хирурги считают, что при этом осложнении капсулу необязательно удалять полностью, достаточно её просто рассечь. По моему опыту, если не менять имплант и не удалять капсулу насколько это возможно полноценно, рецидив фиброза достаточно велик — более 80%.

Одномоментная замена имплантов с капсульной контрактурой и разрывом левого импланта через 12 лет после первичной аугментации. Первичный доступ ареолярный, замена произведена с иссечением старого рубца.

Другие показания к удалению:

• Хронический болевой синдром, возникший через какое-либо время после имплантации. Он может быть связан как с раздражением периферических нервных окончаний имплантом, так и вовлечением вышеописанных нервов в рубцовую фиброзную капсулу.
• Мальпозиция (ротация, смещение) эндопротезов в некоторых случаях может потребовать их удаление.

Пациентке выполнено удаление имплантов (без замены) и произведено удаление избытков кожи (подтяжка молочных желез).

Ассоциированная с грудным имплантом анапластическая крупноклеточная лимфома BIA-ALCL: как и другие лимфомы, BIA-ALCL является заболеванием лимфатической системы, а не ткани молочной железы, и достаточно успешно лечится.

Болезнь Имплантов Груди (BII): в последние годы в СМИ появилось много сообщений по поводу так называемой Болезни Имплантов Груди — BII (Breast Implant Illness). Несмотря на то, что на сегодняшний день этот диагноз не является официально зарегистрированным, количество женщин, желающих избавиться от имплантов, остаётся значимым. Мне самому доводилось удалять импланты пациенткам, утверждавшим, что у них имеется BII. При этом получить лабораторное или какое-либо другое фактическое подтверждение этой болезни (МРТ, УЗИ, КТ, данные лабораторных анализов) никому из врачей не удавалось.

Некоторые исследователи считают этот комплекс симптомов аутоиммунным заболеванием. В основном это жалобы на:

• плохое самочувствие
• хроническую усталость
• мышечные боли
• плохой сон
• выпадение волос и т.д.

Важно отметить, что эти симптомы чаще всего полностью проходили после удаления имплантов.

Необычная интересная тенденция: в последние годы пациентки могут попросить избавить их от силиконовых эндопротезов на том основании, что они разочаровались в увеличенной груди. При этом грудь может быть красивой, натуральной, без всяких эстетических и медицинских проблем. Как "надоевшее платье".

❓ Итак, показания к удалению выставлены, что дальше?

Часть пациенток непременно желает удалить источник беспокойства «enbloc», то есть вместе с капсулой целиком.

Я обязательно это делаю в случаях:

• капсулярных контрактур 3-4 степени
• внутрикапсульных разрывов импланта
• BII (болезни грудных имплантов), так как пациентки утверждают, что только удаление импланта «enbloc» с капсулой избавит их от страданий

К счастью, случаи крупноклеточной лимфомы BIA-ALCL в нашей клинике пока не встречались, но в подобных случаях должна применяться такая же тактика, так как именно она является основным лечением этого редкого заболевания.

В других случаях я не считаю нужным увеличивать время, травматичность и стоимость операции и удаляю импланты без капсулы, либо иссекаю её частично.

❓ Необходимость подтяжки молочных желез (уменьшение кожного чехла груди) после удаления имплантов

На 100% просчитать сократимость кожи невозможно. Существуют косвенные признаки, по которым опытный врач может предположить, что произойдет с кожей после извлечения эндопротезов:

• упругость кожи
• плотность кожи
• количество подкожной жировой клетчатки
• количество железистой ткани
• наличие или отсутствие кожных растяжек

Часть хирургов предлагает при удалении имплантов без замены последних (даже при очень растянутой коже) выждать несколько месяцев, и лишь потом выполнять подтяжку.

К сожалению, иногда эта тактика приводит к выраженным рубцовым деформациям груди, так как полость, оставшаяся после удаленного импланта, может сокращаться с образованием кожных втяжений.

Наш подход: в случае явного избытка кожного чехла мы уже много лет выполняем подтяжку железы одновременно с удалением имплантов. Данная тактика позволяет почти в 80% случаев обойтись одной операцией вместо двух. В 15-20% через 6-12 месяцев требуется небольшая коррекция. Чаще всего объём корригирующей операции позволяет выполнить её под местной анестезией.

Фото перед удалением имплантов по поводу эстетической неудовлетворенности и через 12 месяцев после одномоментной подтяжки.

Перед удалением имплантов по поводу разрыва правого эндопротеза и эстетической неудовлетворенности видом груди и результат через 8 месяцев после операции удаления имплантов и одномоментной циркумвертикальной подтяжки молочных желез.

Заключение

Мы научились радоваться современным благам жизни, таким как смартфоны, современные комфортные автомобили, компьютеры, бытовая техника. И сегодня никто не удивляется тому, что через несколько лет их приходится менять.

Направляясь к косметологу на эпиляцию, биоревитализацию или ботулинотерапию, мы понимаем, что эффект от этих процедур временный.

Так и в случае с имплантами — мы должны рассматривать эту проблему не изолированно (имплант порвался — значит он плохой), а исходить из созданной нами пары — «человек-имплант». Так же как эндопротез воздействует на окружающие ткани его владельца, так и тело воздействует на имплант. И предугадать последствия этого многолетнего воздействия заранее не может никто.

А если:

• выбирать эндопротез, соответствующий анатомическому строению
• не гнаться за «грудью до окна»
• соблюдать все рекомендации лечащего врача
• не забывать регулярно обследоваться

То при соблюдении этих правил имплант должен прослужить долго, а его естественный износ не застанет вас врасплох."