«Нулевой» размер, асимметрия, тубулярная грудь: самые сложные случаи

Какой исходный случай в маммопластике вы считаете самым сложным и почему?

Сильная асимметрия, когда с одной стороны грудь тубулярная и опущенная, а с другой — маленькая и подтянутая. В таких случаях приходится выполнять разные манипуляции: на одной стороне — редукцию, на другой — установку импланта. Иногда бывают сочетанные деформации грудной клетки — воронкообразная или килевидная. Если деформация выраженная, направляю к торакальному хирургу. Если умеренная — подбираю имплант средней проекции, чтобы грудь выглядела симметрично.

Вы предупреждаете пациентку, что с первого раза может не получиться и потребуется вторая операция?

Да, я всегда об этом говорю. Маммопластика — это работа с живыми тканями, и предсказать их реакцию на 100% невозможно. Повторные операции бывают нечасто, но возможны: например, при выраженной асимметрии, сложной тубулярной груди или если во время заживления ткани «повели себя» иначе — сместился имплант, образовалась капсулярная контрактура или огрубел рубец. Иногда коррекция нужна не из-за ошибки хирурга, а из-за индивидуальных особенностей организма и заживления.

Какие главные технические сложности возникают при коррекции тубулярной груди?

Главная задача — «распластать» (то есть расправить и перераспределить) железу, которая собрана в плотный тяж. Иногда приходится рассекать ткань, чтобы она стала мягкой и естественной. Если тубулярность выражена слабо, в некоторых случаях достаточно только импланта — он сам расправит грудь.

Килевидная и воронкообразная грудная клетка – есть ли отличия при выборе имплантов?

Да, и довольно существенные. При выраженных деформациях я направляю пациентку к торакальному хирургу, чтобы сначала скорректировать форму грудной клетки. Если деформация умеренная, подбираю импланты средней или средней-плюс проекции — они помогают визуально выровнять грудь без излишнего «расхождения» молочных желёз. Высокопрофильные импланты в таких случаях использовать нежелательно — они подчёркивают форму грудной клетки и могут визуально «раздвинуть» грудь в стороны.

Какой исходный случай в маммопластике вы считаете самым сложным и почему?

У каждого случая, безусловно, есть свои особенности, но наиболее сложными я считаю повторные маммопластики с исходным дефицитом ткани, костные асимметрии, синдром Поланда с недоразвитием большой грудной мышцы, части грудной клетки и молочной железы. Любые выраженные дефициты ткани со всеми видами асимметрии ограничивают нас в возможной работе с ними — поэтому они такие трудные.

Когда тканей много — у нас много пространства для деятельности и коррекции всех видов асимметрии. Когда же тканей мало или совсем нет — всё, что у нас есть, это импланты и липофилинг, ну и конечно, свободные лоскуты из реконструктивной хирургии, которые в эстетике мы используем редко.

Вы предупреждаете пациентку, что с первого раза может не получиться и потребуется вторая операция?

Эта ситуация достаточно редкая в маммопластике, но я говорю об этом чаще, чем это происходит на самом деле, чтобы пациентки были максимально информированы и готовы. Повторный этап может потребоваться в исключительных, очень сложных случаях. Например:

• При повторной операции после ранее выполненной подтяжки по ареоле, когда мы имеем дело с очень большой и высокой ареолой в условиях дефицита тканей. В таких случаях для визуального опущения ареолы может потребоваться коррекция — дополнительное укрепление подгрудной складки.
• При выраженной костной асимметрии грудной клетки, когда для достижения идеальной симметрии иногда требуются повторные, ювелирные коррекции.

Какие главные технические сложности возникают при коррекции тубулярной груди?

Основные критерии и, соответственно, сложности при работе с тубулярной грудью — это:

• Констрикция (сужение) нижнего полюса. Он очень короткий, и перед хирургом встает дилемма: либо делать подтяжку и поднимать ареолу (часто в условиях дефицита кожи), либо опускать подгрудную складку, рискуя получить эффект «double bubble» (двойной складки). Выбор всегда крайне индивидуален.
• Недостаток объема в нижне-медиальных квадрантах. Этот дефицит так сильно выражен, что грудь выглядит как трубочка. Здесь я зачастую перемещаю ткань железы, работая максимально бережно, так как пациентки с тубулярной грудью — часто молодые, еще не кормившие девушки.
• Фиброзное кольцо у основания железы. Именно оно обуславливает увеличение ареол и наличие параареолярных грыж. Это требует обязательной коррекции формы самой ареолы для устранения «грибообразности» сосково-ареолярных комплексов.

Килевидная и воронкообразная грудная клетка – есть ли отличия при выборе имплантов?

Как правило, в условиях деформаций грудной клетки я не использую гладкие или нанотекстурированные импланты из-за их тенденции к смещению. При выраженных деформациях иногда рекомендованы полиуретановые импланты для надёжной фиксации, но в своей практике я их не использую. В обоих случаях я рекомендую устанавливать импланты небольшого объема.

Также диаметрально противоположной будет работа с мышцей при формировании кармана. При воронкообразной грудной клетке нужно максимально сохранять целостность мышцы медиально (у грудины), а при килевидной — латерально (сбоку).

Дополнительно от доктора Гузик: подробный разбор асимметрии и деформаций

Классификация асимметрии

Асимметрия встречается у 65–88% женщин и может проявляться по-разному: по объёму, по положению сосков, по высоте подгрудных складок, а также в виде костных асимметрий. В моем арсенале множество инструментов для коррекции: от липофилинга и разнопрофильных имплантов до сложной работы с тканью молочной железы и грудной мышцей. Главное помнить: ваш организм — живая система, и если исходно грудь была асимметричной, не стоит ждать идеальной симметрии сразу после операции. Она обязательно придет, но на это нужно время — от 6 до 12 месяцев.

Деформации грудной клетки и КТ

Иногда я назначаю КТ грудной клетки. Это нужно, если я вижу разницу в положении рёбер. Компьютерная томография позволяет до миллиметра рассчитать эту разницу и понять, импланты какого объёма, проекции или базы помогут нам добиться идеальной симметрии. При килевидной («выпуклой») грудной клетке межгрудное расстояние будет шире, а при воронкообразной («впалой») — наоборот, очень узким. Мы используем специальные хирургические приёмы, чтобы нивелировать эти особенности и получить максимально гармоничный результат.

Какой исходный случай в маммопластике вы считаете самым сложным и почему?

Для любого хирурга самой сложной грудью будут тубулярные молочные железы 3 степени, особенно с сильной асимметрией.

Вы предупреждаете пациентку, что с первого раза может не получиться и потребуется вторая операция?

Если исходно железы представляют из себя «каскад» проблем для хирурга, то, конечно же, пациент обязан быть предупреждён о возможной бесплатной корригирующей операции через 6–12 месяцев. Как правило, это пациентки:

• со 2-ой или 3-ей степенью тубулярности груди;
• с сильной асимметрией;
• после массивной потери веса с гиперэластозом (повышенной растяжимостью) тканей.

Какие главные технические сложности возникают при коррекции тубулярной груди?

Главная задача хирурга — это решить три ключевые проблемы:

1. Скорректировать дефицит диаметра пятна молочной железы.
2. Разрушить прочный связочный аппарат фиброзного кольца (плотного тяжа у основания железы), не сформировав при этом порочную двойную субмаммарную складку.
3. Максимально точно скорректировать имеющуюся асимметрию.

Килевидная и воронкообразная грудная клетка – есть ли отличия при выборе имплантов?

Да, данная патология развития грудной клетки влияет, безусловно, на конечную эстетику операции и расстояние между сосково-ареолярными комплексами. Килевидная грудная клетка требует подбора имплантов для уменьшения межгрудного расстояния (медиализация, то есть смещение к центру), а воронкообразная — наоборот, для его увеличения (латерализация, то есть смещение в стороны).

Какой исходный случай в маммопластике вы считаете самым сложным и почему?

Для меня один из самых сложных случаев — это тубулярная грудь. Это не просто "маленькая" грудь, а грудь с неправильной формой, узким основанием, дефицитом объема медиально (во внутренней части), где не сформирован нижний склон, а сама железа как бы «поджата» вверх. В таких случаях хирургу нужно не просто увеличить объем — а спроектировать грудь заново: создать новую складку, задать форму, смоделировать базу.

Вы предупреждаете пациентку, что с первого раза может не получиться и потребуется вторая операция?

Да. Такая грудь созревает и формируется дольше, чем после обычного увеличения, потому что ткани нужно "переучить", чтобы они приняли новое положение. Операция может проходить в два этапа: на первом мы создаём основу — правильную форму и положение железы; через 6 месяцев оцениваем промежуточный результат, а к году — финальный. Если нужно, делаем коррекцию, чтобы довести форму до идеала.

Какие главные технические сложности возникают при коррекции тубулярной груди?

Главная сложность — в самой перестройке тканей. При тубулярной груди я чаще выбираю анатомические (каплевидные) имплантаты — у них объем сосредоточен в нижнем склоне, и это помогает «расправить» суженный участок. Но у них есть нюанс — риск ротации (поворота).

Если после первого этапа анатомический имплант поворачивается, я меняю его на круглый. И это не проблема, а логичное развитие событий: к этому моменту уже сформирована капсула, нижний склон выстроен, и круглый имплант идеально ложится на готовую базу. Я работаю с имплантатами Mentor, так как они отлично держат форму и позволяют потом спокойно перейти на более мягкие круглые импланты Motiva, если это понадобится.

Килевидная и воронкообразная грудная клетка – есть ли отличия при выборе имплантов?

При таких типах грудной клетки важно учитывать вектор смещения имплантов. При килевидной («выпуклой») грудной клетке импланты стремятся разъехаться в стороны, и нужно тщательно формировать карманы, чтобы избежать слишком большого межгрудного расстояния. При воронкообразной («впалой») — наоборот, импланты стремятся сместиться внутрь, создавая риск симмастии (слияния груди по центру). Если у пациентки с воронкообразной деформацией есть достаточный собственный объем, я предпочитаю делать подтяжку без имплантов — это безопаснее.

Важно: в подобных случаях, если используются имплантаты, я выбираю только круглые, так как деформации грудной клетки увеличивают риск поворота анатомических имплантов. Подход индивидуальный, приоритет — естественный результат, симметрия и безопасность, а не просто установка имплантов.

Какой исходный случай в маммопластике вы считаете самым сложным и почему?

Самыми сложными я считаю асимметричные случаи, когда необходимо не просто уменьшить или подтянуть грудь, а восстановить симметрию между железами.

В таких ситуациях приходится работать сразу со всеми структурами, которые формируют молочную железу:

• симметризировать объем и контур каждой железы,
• корректировать подгрудную складку,
• выполнять модификацию паренхимы железы,
• и, конечно, перемещать сосково-ареолярный комплекс так, чтобы достичь идеальной симметрии по высоте и форме.

Это требует максимальной точности и хирургического чутья, потому что даже небольшой дисбаланс в миллиметры может визуально изменить восприятие формы груди.

Поэтому такие операции — самые трудоемкие, но и самые благодарные: когда после восстановления симметрии пациентка впервые видит себя в зеркале и улыбается, это дорогого стоит.

Вы предупреждаете пациентку, что с первого раза может не получиться и потребуется вторая операция?

Да, я всегда честно предупреждаю пациенток: при любой операции на молочной железе теоретически может потребоваться небольшое корректирующее вмешательство.

Это бывает редко, но все же возможно, и важно, чтобы женщина понимала это заранее.

Причины могут быть разные:

• индивидуальные особенности заживления — у всех ткани реагируют по-разному;
• особенности формирования рубцов — где-то может появиться утолщение или неровность, требующая небольшой коррекции;
• легкая асимметрия по объему или форме, которая иногда проявляется уже после того, как грудь «уселась»;
• при необходимости — добавление небольшого объема с помощью липофилинга, чтобы улучшить контур.

Главное — пациентка должна быть к этому внутренне готова, а хирург — всегда рядом, чтобы при необходимости довести результат до совершенства.

Какие главные технические сложности возникают при коррекции тубулярной груди?

Коррекция тубулярной груди — одна из технически самых сложных операций в маммопластике.

Дело в том, что здесь нужно не просто изменить форму груди, а фактически перестроить анатомию железы, которая изначально сформировалась неправильно.

Основные сложности такие:

1. Дефицит ткани в нижнем полюсе груди. Нижняя часть молочной железы недоразвита, и хирург вынужден воссоздавать ее форму — распределять железистую ткань, иногда использовать имплант и выполнять внутреннюю модификацию.
2. Выраженное сужение основания груди. Из-за узкого основания грудь выглядит вытянутой и конусовидной. Необходимо расширить основание, высвободить ткани и перераспределить их, чтобы создать более естественный контур.
3. Растянутый и выпяченный сосково-ареолярный комплекс. При тубулярной форме ареола часто увеличена и «вытянута» вперед. Задача хирурга — уменьшить ее диаметр и вернуть в правильное положение, не нарушив кровоснабжения.
4. Асимметрия. Почти всегда тубулярная грудь — асимметричная. Поэтому приходится работать с каждой стороной по-разному, подбирая импланты разного объема или выполняя разную степень рассечения тканей.
5. Формирование нового нижнего полюса и складки. Хирург вручную создает новую подгрудную складку, формируя то, чего изначально не было. Это требует ювелирной точности, чтобы сохранить симметрию и естественный вид.

Килевидная и воронкообразная грудная клетка – есть ли отличия при выборе имплантов?

Да, при таких анатомических особенностях грудной клетки действительно существуют нюансы в выборе имплантов.

Именно в этих случаях чаще всего отдаю предпочтение анатомическим имплантатам.

Почему? Потому что при килевидной (выпуклой) или воронкообразной (вдавленной) форме грудной клетки необходимо максимально нивелировать деформацию и добиться естественного контура. Анатомические имплантаты позволяют точнее адаптироваться к индивидуальной форме грудной клетки и мягче «вписываются» в ткани.

Практически в своей практике я не использую круглые имплантаты у таких пациенток — они только усиливают диспропорцию и визуально делают грудь менее естественной.

Кроме того, при выраженной асимметрии грудной клетки нередко приходится подбирать импланты разного объема для правой и левой стороны, чтобы достичь максимально гармоничного результата.

Какой исходный случай в маммопластике вы считаете самым сложным и почему?

Каждый случай по-своему непрост, даже в первичной маммопластике есть множество нюансов. Но довольно сложно работать с опущенной, пустой, диспластичной грудью, где вся железа находится в плотной капсуле и в одном месте. В подобных случаях операция не ограничивается простым удалением избыточной кожи и установкой имплантов, а требует широкой мобилизации тканей и модификации паренхимы (железистой ткани), и часто для этого требуется второй этап.

Вы предупреждаете пациентку, что с первого раза может не получиться и потребуется вторая операция?

Да, конечно. При работе с птозированной (опущенной) грудью риск второго этапа довольно высок. К этому может привести растяжимость тканей, формирование внутренних рубцов, несоблюдение рекомендаций. И это не вопрос «получилось/не получилось». Я не выйду из операционной, не будучи уверенным, что сделал всё возможное. Но не в моих силах на 100% повлиять на то, как поведут себя ткани в процессе заживления.

Какие главные технические сложности возникают при коррекции тубулярной груди?

Мы много работаем с тубулярной и птозированной грудью. Технические моменты у нас отработаны, и понимание того, что делать для достижения оптимального результата, есть. Здесь больше вопрос к качеству тканей и к тому, как они себя поведут после операции.

Килевидная и воронкообразная грудная клетка – есть ли отличия при выборе имплантов?

Из-за особенностей грудной клетки и особенностей мышечных креплений, и установка, и выбор имплантов будут отличаться от выбора при обычной грудной клетке.

Какой исходный случай в маммопластике вы считаете самым сложным и почему?

Выраженная тубулярность: кожи очень мало, но при этом нужна полноценная подтяжка.

Вы предупреждаете пациентку, что с первого раза может не получиться и потребуется вторая операция?

Да, предупреждаю всегда. При простом увеличении рисков практически нет. При подтяжке требуется 1–2% коррекций через год. А в случае сложных исходников (тубулярность, массивная потеря веса, многократные операции на груди в анамнезе) вероятность коррекций или дополнительных этапов — 50 на 50.

Какие главные технические сложности возникают при коррекции тубулярной груди?

Кожи мало, но для изменения формы может требоваться Т-подтяжка. В сочетании с натяжением тканей из-за увеличения груди имплантом это может сильно усложнить операцию.

Килевидная и воронкообразная грудная клетка – есть ли отличия при выборе имплантов?

Конечно. При килевидной грудной клетке нужна меньшая проекция импланта, но максимально широкая база. При воронкообразной — наоборот, база импланта должна быть меньше, но можно компенсировать недостающий объем за счет большей проекции.