Липофилинг груди: 12 главных вопросов — экспертное мнение ведущих хирургов

За одну сессию безопасно можно ввести от 150 до 250 мл жира. Объем зависит от строения груди и выраженности подкожно-жировой клетчатки.

При сочетании липофилинга с другими операциями (увеличение, подтяжка) доступных мест для введения жира меньше, поэтому и безопасный объем сокращается по сравнению с изолированным липофилингом. Чем плотнее кожа, тем меньше жира можно ввести.

Жир вводится только подкожно, под железу, в мышцу или под мышцу — но никогда в саму железу.

Безопасный объем — до 300 мл. При таком количестве риск кист и липогранулем невысокий, приживается около 50% жира. При введении большего объема эффективность не увеличивается: если при 300 мл приживается 150 мл, то при 400 мл результат будет тот же, но возрастет риск осложнений.

Жир нельзя вводить непосредственно в ткань железы — это ведет к кистам и проблемам. Вводится только над железой (между железой и кожей), под железой (между железой и мышцей, где есть рыхлая жировая ткань).

Чем больше собственной жировой ткани в этих зонах, тем лучше приживается пересаженный жир. Поэтому, да, получается как бы несправедливая ситуация: при совсем маленькой груди жира приживется меньше, чем при груди второго размера, где условия для приживления лучше.

Объем зависит не столько от плотности тканей, сколько от состава молочной железы — соотношения железистой и жировой ткани. МРТ перед операцией показывает состав молочной железы: у одних пациенток преобладает железистая ткань, у других — жировая (при инволюции железы).

Мы руководствуемся принципом "fat to fat" — жир пересаживаем только в жир. Там, где есть жир от природы, создается хорошая рецепиентная среда, пересаженный жир лучше приживается за счет неоангиогенеза (прорастания новых сосудов). В местах, где жира нет от природы, ткани не приспособлены к такому процессу.

По объемам: при комбинации с имплантацией вводим 100-150 мл, при изолированном липофилинге — максимум 200-250 мл за сессию. Изолированный липофилинг делаем редко, за одну сессию много жира не пересаживаем.

При соблюдении разумного объема такие проблемы возникают редко. Причины могут быть связаны с индивидуальными особенностями — плохим приживлением жира, когда большой процент жира погибает. Также это связано с проблемами кровообращения, особенно у курильщиков.

Курение — серьезное противопоказание к липофилингу, требуется отказ от курения за 3 недели до операции и 3 недели после. Липогранулемы и кисты размером больше 5-6 мм желательно удалять, маленькие — не обязательно.

Действительно, это самая частая проблема после липофилинга, и именно страх перед этими осложнениями часто заставляет девушек отказываться от процедуры. На первых этапах развития методики таких проблем было намного больше, сейчас — на порядок меньше.

За прошлый год только у одной нашей пациентки образовалась единичная киста в левой молочной железе диаметром около 2 см. Основная причина — неправильная техника введения. Кисты образуются, когда жир вводится в ткань железы, травмируя протоки с нестерильной флорой.

Критически важно равномерное распределение жира частичками 1,5-2 мм: меньшие рассасываются, большие не получают кровоснабжение до центра и некротизируются. Нельзя создавать "озера" жировой ткани. Два основных принципа качественного липофилинга: введение в правильный слой и равномерное распределение в тканях.

Что делать с осложнениями: кисты обязательно нужно устранять, так как они затрудняют диагностику других образований в груди. Жидкостные кисты пунктируются, содержимое удаляется. При размере больше 1 см киста дополнительно "запаивается" изнутри специальным лазерным световодом — аналогично современным методикам endo lift в косметологии.

Считаю, что образование кист и уплотнений в большей степени связано с техникой введения, а не с особенностями организма. Риски минимизируются правильной техникой — методом "перлс" (жемчужины), когда жир вводится ретроградно тоннелями небольшими порциями на выходе канюли, а не болюсно.

При появлении кист показана пункция, в тяжелых случаях с выраженной реакцией — иссечение. В моей практике таких серьезных случаев не встречалось.

Большинство проблем после липофилинга, как правило, проявляется на 3-4 месяц после операции и позже. Это происходит потому, что спадает отек, и мы начинаем ощущать липогранулемы и кисты, которые до этого не определялись.

Крупные кисты нужно пунктировать, большие липогранулемы — иссекать.

В моей практике отсроченных осложнений не встречалось. Как правило, если что-то проявляется, то это происходит сразу на начальных этапах — в первые недели, максимум до двух месяцев после операции.

Жир либо прижился, либо не прижился. Если какие-то сложности возникли, они возникают сразу. После трехмесячного периода у моих пациенток не возникает никаких дополнительных осложнений. Естественное рассасывание части жира — это нормальный процесс, который может продолжаться чуть дольше трех месяцев.

Отсроченные осложнения — это олеогранулемы, олеокисты и усиленное рассасывание пересаженного материала у отдельных пациентов с индивидуальными особенностями организма.

Ориентируемся на то, что в среднем 70-80% жировой ткани приживается, особенно при смешивании с обогащенной плазмой. В процессе операции мы всегда делаем небольшую гиперкоррекцию, рассчитывая на то, что какая-то часть рассосется в первые 3-6 месяцев после операции.

Противопоказания: курение, сахарный диабет. Важно оценивать соотношение пользы и рисков при проведении липофилинга для каждого пациента, учитывая операционную травму в зоне забора жира и возможные осложнения.

Я бы разделил противопоказания к липофилингу на медицинские и эстетические.

Медицинские: инфекционные и кожные заболевания в области груди, узловые образования в груди, выраженная диффузная фиброзно-кистозная мастопатия. При большом количестве кист или непонятных образованиях липофилинг не рекомендую — есть риск затруднить диагностику.

Если есть крупные кисты, которые меняются или имеют внутрикистозные разрастания, сначала нужно их пропунктировать, исследовать содержимое и "запаять", а потом уже делать липофилинг.

Эстетические: очень маленькая "мальчишеская" грудь — много жира рассосется, мало останется. При тубулярной груди липофилинг тоже не рекомендую. Проблема в том, что очень плотная фасция железы окружена капсулой, которая не даст тканям растянуться.

В результате введенный жир будет искать выход и выйдет через ареолярную грыжу — единственное "слабое место". Это сделает ареолу еще больше и добавит там нежелательный объем, усугубив эстетическую проблему.

Основное противопоказание — грудь, сформированная преимущественно железистой тканью при минимальной подкожно-жировой клетчатке. Это часто встречается при тубулярной груди или очень маленьких объемах.

Если подкожно-жировая клетчатка не выражена, это противопоказание к липофилингу. В таких случаях рассматриваем только имплантацию протезов как самый безопасный и изученный метод.

Стабильность результата в области молочных желез напрямую зависит от стабильности веса.

Большинство случаев, когда пациентки говорят, что липофилинг не прижился, как правило, связаны либо с небольшим объемом липофилинга — потом спадает отек и кажется, что ничего не прижилось, либо с пациентками, которые снизили вес, и соответственно объем введенного жира тоже уменьшился.

Это главная проблема липофилинга сейчас — жир не очень хорошо приживается. К сожалению, это так. Молочная железа имеет не очень обильное кровоснабжение, и способности тканей питать новую жировую ткань ограничены.

По факту приживается около 50% жировой ткани, иногда у некоторых пациенток 30-40%. Нужно ориентироваться примерно на 50%, чтобы не питать лишних иллюзий — это наиболее близкая к правде цифра.

Стабильность результата зависит от трех факторов: качества рецепиентной зоны, техники получения, обработки и введения жира, а также качества донорской зоны.

Есть зоны с большим количеством мезенхимальных стволовых клеток, например передняя стенка живота, которые увеличивают способность жировой ткани прижиться. Важно использовать клеточные технологии — обогащенную плазму с высокой концентрацией тромбоцитов.

Молочная железа хороша для пересадки жировой ткани, если есть хорошо выраженный слой подкожной жировой клетчатки и хорошее кровоснабжение. Стабильность результата можно понять в первые 1,5-2 месяца, потому что основное прорастание сосудов происходит в первые 5-7 дней.

В этот период становится понятно, насколько хорошо вырабатывается фактор роста и как прорастает соединительная ткань, а за ней сосуды в пересаженной жировой ткани. Гистологические исследования в рамках моей диссертационной работы по липофилингу подтвердили, что в первую неделю очень активно происходит неоангиогенез — это ключевой процесс для приживления жировой ткани.

При снижении веса снижается объем жира, в том числе и пересаженного, и естественно, если вы похудели после липофилинга, никакого результата от него у вас не будет.

При наборе веса снова будет видимый объем — чем больше набирается вес после липофилинга, тем больше объем пересаженного жира.

Влияет ровно таким же образом, как на все остальные зоны, где у нас есть жировая ткань. Соответственно, когда мы худеем, грудь худеет, когда мы набираем вес, грудь тоже поправляется, объем немного увеличивается.

Та жировая ткань, которая прижилась, становится "вашей" и ведет себя абсолютно так же, как вела бы себя до пересадки жировой ткани. То есть, если ваша грудь до этого худела при похудении, то есть становилась меньше в объемах, абсолютно то же самое будет происходить и после перенесенной операции.

Поэтому липофилинг, как и все пластические операции, нужно делать при стабильном весе — том, который вы считаете комфортным и можете поддерживать длительно.

Строгих ограничений по тренировкам после изолированного липофилинга нет. На 2 недели желательно исключить тяжелые физические нагрузки.

Ограничения после липофилинга груди стандартные — действуют те же правила, что и при обычной липосакции. Большая грудная мышца не затрагивается, никакого дополнительного повреждения тканей не происходит.

Физические нагрузки: ограничения примерно на месяц-полтора. В этот период нужно исключить физкультуру и спорт.

После 1,5 месяцев: можно все, включая нагрузки на большие грудные мышцы — подтягивания, отжимания, жимы лежа. Поскольку большая грудная мышца остается нетронутой, никаких проблем с такими упражнениями нет.

В этом отношении процедура достаточно щадящая и с быстрой реабилитацией.

В своей практике я не ввожу жир в мышцы, хотя некоторые специалисты используют эту методику. При моих операциях, даже при изолированном липофилинге или редукционных маммопластиках, прошу всегда выждать 30-дневный срок для получения первичного стабильного результата, на который физическая нагрузка уже не повлияет.

Особенно критична первая неделя. В целом 3-4 недели — это минимальный срок, когда основной иммунный ответ на оперативное вмешательство принимает стабильную форму и успокаивается.

Липофилинг с петлёй из нити — на мой взгляд, техника крайне устаревшая. Технике больше 25 лет, она описана очень давно и уже давным-давно доказала свою несостоятельность.

Если груди необходима подтяжка, значит, её нужно подтягивать хирургически — никаких других способов надежно подтянуть грудь нет.

Категорически против сочетания липофилинга с нерассасывающимися нитями по двум причинам.

Медицинская безопасность: нельзя вводить филлеры и выполнять липофилинг в зоне, где стоят нерассасывающиеся импланты — будь то силиконовый имплант или полипропиленовая нить. Все это импланты в тканях разных форм. Возрастает риск инфицирования, и если это происходит, процесс протекает очень тяжело, потому что нить работает как фитиль. Пока не уберешь инородное тело, воспалительная проблема будет поддерживаться и продолжаться.

Эстетическая неэффективность: видел несколько примеров таких фиксаций, когда нить подшивалась к надкостнице ключицы, спускалась вниз "елочкой" и удерживала ткань железы. Все равно грудь опускается, потому что нитки прорезаются — они не могут удержать достаточно объемный и тяжелый орган. Ткани железы съезжают с ниток.

Процедура может показать эффект, если сфотографировать сразу или через неделю, но в перспективе нескольких месяцев она неэффективна. Каждая из этих причин достаточна, чтобы не делать эту процедуру, а в сочетании — тем более.

Знаю о таком методе, но в своей практике не использую.

На мой взгляд, лучше всего приживается жир, который введен в разумном объеме, забран тонкими канюлями с небольшими отверстиями, правильно приготовлен и не повреждался ни положительным, ни отрицательным давлением.

Место забора вторично по сравнению с техникой. Больше влияет техника забора и обработки жира, объем и зона введения. Главное требование к донорской зоне — безопасность: там не должно появляться ям, бугров, неровностей. Поэтому оптимальное место — поясничная область.

Существенных различий по жиру для введения в ткань молочной железы нет, потому что независимо от того, забираем ли мы жир более плотный из зоны типа спины или же где он более рыхлый, например на животе или на внутреннем бедре, каких-то значимых различий в приживлении в своей практике я не наблюдал.

Используется жир из разных зон, там где есть достаточный объем для забора.

С точки зрения современной клеточной науки, жир в области передней стенки живота насыщен мезенхимальными стволовыми клетками в наибольшей степени. Поэтому логично, что если мы можем забрать небольшими канюлями эту жировую ткань, то получаем хорошую смесь не только самих адипоцитов, но и стромальных клеток — клеток, которые расположены между жировыми тканями, в них очень много стволовых клеток, которые могут дифференцироваться либо в сосуды, либо в сами жировые клетки.

Также хорошие области для забора — зоны с мелким жиром, который оптимально подходит для молочных желез: колени, надколенная и боковая коленная область, поясничный отдел. Иногда берем жир из зоны галифе, там он более плотный и менее благоприятный для приживления.

По приоритетам: передняя стенка живота, поясница и колени, в зависимости от необходимого количества.

Результат может устраивать или не устраивать, но он именно такой, какой он есть — липофилинг не чудо, от которого стоит ждать увеличения груди сразу на размер или два.

В целом повторные сессии липофилинга возможны не ранее чем через полгода. Почему? Потому что объем пересаженного жира и развитие осложнений после липофилинга мы должны оценить в течение полугода.

Процедуру липофилинга можно повторить не ранее чем через 3 месяца. Потому что за это время жир либо приживается, либо рассасывается, результат становится финальным, и можно повторять. Но это минимальный срок.

Я бы советовал ориентироваться на полгода. За полгода точно уже все реабилитационные процессы завершатся, ткани полностью заживут, и мы по сути делаем процедуру на нативных тканях, где все посттравматические последствия уже ушли. Поэтому лучше полгода.

Если мы говорим про изолированный липофилинг, то не ранее чем через 6 месяцев нужно проводить повторную операцию. Если пациент планирует увеличить грудь изолированной пересадкой жировой ткани, я таких пациентов практически не беру, потому что объясняю, что понадобится минимум 3 сессии, а гарантировать существенное увеличение объема крайне сложно.

Более того, на последних конференциях показывали результаты Роджера Кури, который является основоположником липофилинга молочных желез, и даже используя систему Браво с растяжением рецепиентной области кожи на молочных железах с помощью вакуума, результаты все равно очень непредсказуемы, и получить стабильно красивую форму не получается даже у самого автора.

Поэтому если вы настроены на изолированный липофилинг и нашли специалиста, то не рекомендовал бы делать сессии чаще чем раз в полгода. Если мы говорим о липофилинге как дополнительном методе при операциях по увеличению груди, редукционной маммопластике или подтяжке — это прекрасно подходит для обработки переходных зон, работы с асимметрией, придания плотности верхнему полюсу.

Специально готовиться к липофилингу нужно только тем девушкам, у которых есть недостаточный объем жира в донорских зонах. Чтобы увеличить объем жира в донорских зонах, им нужно набрать вес, при этом станет проще получить необходимое количество жира для пересадки.

Во-первых, я бы не рекомендовал какие-то значимые наборы или потери веса. Потому что когда девушки начинают форсированно набирать вес для того, чтобы было больше жира, или форсированно худеть для того, чтобы было его меньше, есть риск того, что потом организм все равно вернется к удобному весу. У нас было достаточно таких случаев, поэтому лучше приходить с тем весом, который вы сможете поддерживать комфортно без особых усилий.

Что касается рационов, витаминов и так далее — тут все просто. Во-первых, для того чтобы жир хорошо приживался и процесс реабилитации хорошо шел, нужен хороший гемоглобин. А учитывая, что гемоглобин просаживается после липосакции и падает, нужно, чтобы исходный гемоглобин был очень хороший — больше 120, в идеале больше 130. И ферритин для того, чтобы было депо для восстановления гемоглобина. Это обязательное условие.

Дальше можно подготовиться — сейчас популярны исследования на различные дефициты и их последующее восполнение приемом витаминов. Это способствует лучшему приживлению жировой ткани и более быстрому восстановлению организма. Реабилитация проходит легче и быстрее.

На мой взгляд, основным вопросом должно быть налаживание микроциркуляции и правильного метаболизма. Что касается микроциркуляции — это барокамера, занятия спортом, баня. Перед операцией какое-то время можно сделать капельницы, которые стимулируют как метаболизм, так и микроциркуляцию — это все сыграет на руку.

Что касается питания, считаю очень важным нормальный индекс массы тела, отсутствие инсулинорезистентности — это все факторы, которые увеличивают возможность получения правильного результата, возможность правильной работы микроциркуляции, клеточного метаболизма и хорошего приживления жировой ткани.

Все играет роль, особенно на клеточном уровне, именно в плане пересадки жировой ткани, потому что это по сути мини-трансплантация органа. Критически важно хорошее функционирование сосудов и отсутствие воспалительных процессов как локальных, так и системных, поэтому организм должен работать правильно на всех уровнях.

В настоящее время большинство маммологов и рентгенологов, которые постоянно работают с грудью после операций, могут спокойно интерпретировать результаты исследований, в том числе после липофилинга, и достаточно хорошо отличают новообразования от кист и липогранулем после липофилинга.

Поэтому проблем обычно нет.

Особенностей обследований нет: пациенткам до 40 лет достаточно УЗИ, после 40 лет необходима маммография, если нет актуального исследования. Это обязательное стандартное требование.

Что касается влияния отложений жира или кист на интерпретацию снимков — это вопрос постоперационного наблюдения. Если жир хорошо прижился, равномерно распределился и был введен в правильные слои — жировую ткань, то никаких сложностей с последующей диагностикой и образованием кист не возникает.

Если же жир был введен неправильно и образовались кисты, то они будут затруднять диагностику новообразований в молочной железе, что создает проблемы. Нужно стремиться к тому, чтобы этого не происходило.

Хорошая диагностика позволяет прогнозировать и строить правильный план операции. Минимально необходимо УЗИ молочных желез перед операцией с оценкой толщины подкожно-жирового слоя в сантиметрах — мы просим УЗИ-специалистов описать эту информацию.

При вторичных операциях обязательно делается МРТ (особенно при подозрении на разрыв, замене имплантов, коррекции асимметрии) для того, чтобы понять слои подкожно-жировой клетчатки, правильно оценить возможность введения и определить, насколько глубоко и сколько мы можем сделать тоннелей, чтобы не оказаться в молочной железе.

Если мы говорим о послеоперационном скрининге, то в целом УЗИ, маммография, все стандартные методы работают, МРТ как наиболее точный метод с контрастированием. Если есть кисты, олеогранулемы, воспаление, это вызывает сложности в плане дифференциальной диагностики с образованиями онкологического характера.

Поэтому очень важно придерживаться правильных концепций при липофилинге, и если у нас происходят сложности, то это неприятная реабилитация — может потребоваться пункция с гистологическим исследованием, выявление кальцинатов и другие процедуры. Это вызывает тревогу и у нас как специалистов, и у пациентов, пострадавших от подобных проблем.

Поэтому мы стараемся придерживаться правильных концепций: пересаживаем небольшое количество жировой ткани, придерживаемся концепции fat-to-fat (жир в жир), не пытаемся решить кардинальные задачи за один раз, особенно при изолированных операциях. И на мой взгляд, жир нужно использовать как дополнительный метод для того, чтобы отполировать результат до идеала, скорректировать асимметрию, придать правильную форму, наполнить верхний полюс, сделать красивое декольте. Использовать жир именно так, а не для того, чтобы получить совершенно другую грудь из исходных данных.