Пластические операции

Путеводитель по липофилингу. Часть III: Особенности методики (Левицкая Мария Григорьевна, Кочнева Илона Сергеевна, Саруханов Георгий Михайлович) (обновлено 21.01.2019)


Виды липофилинга

Современная технология выполнения липофилинга делится на три вида - макролипофилинг, микролипофилинг (SNIF) и нанолипофилинг – по следующим параметрам: 

- клеточный состав 
- необходимый инструментарий
- технологии забора
- методика подготовки жировой ткани 
- размер жировых «капелек» (графтов)
- техника введения жира
- уровень введения жировой ткани. 


Макролипофилинг применяется для увеличения объема и выполняется с помощью относительно крупных фрагментов жировой ткани – это позволяет хорошо восстанавливать или создавать объем. Применяется для наполнения областей с хорошо выраженной жировой прослойкой: на лице – височная область, скулы, щеки, подбородок; на теле – грудь, голени, ягодицы и т. д. 

Забор жира для выполнения макролипофилинга лица, груди и голеней производится с использованием тупоконечной канюли, диаметр которой составляет около 2,7-3 мм (диаметр отверстий канюли 1,5 мм), для ягодиц – 4 мм и более. После очистки жир вводится при помощи канюли диаметром 1,0-1,2 мм (лицо), а в молочные железы и голени – канюлей диаметром 1,6-2,0 мм.

Уровень введения – подкожно, межмышечно, внутримышечно. 




Микролипофилинг позволяет хорошо выравнивать рельеф и наполнять деликатные области. Применяется в областях с очень тонкой жировой прослойкой или с практически ее отсутствием: вокруг глаз, шея, губы и т. д. При выполнении макролипофилинга в этих зонах гарантированы осложнения в виде неровностей, «жировых колбасок» и уплотнений. Поэтому для получения более мелких капелек жира при заборе используются канюли диаметром не более 2,0 мм (диаметр отверстий канюли 1,0 мм). А для подкожного введения применяются канюли диаметром 0,7-0,9 мм.

На фото: наверху «дорожка» от введения более крупных капель жира (канюлей 1,2 мм), внизу – «дорожка» мелких капелек жира (канюлей 0,7 мм).

Таким мелким жиром можно также заполнить глубокие морщины, носогубные и носослезные борозды, исправить изменения кожи после акне, неглубокие рубцы, улучшить состояние растяжек и т. д. Жир при этом вводится не только подкожно, но и внутрикожно, с помощью острой иглы очень маленького диаметра. Такую методику описал известный европейский пластический хирург Patric Tonhard и назвал ее SNIF (Sharp Needle Intradermal Fatgrafting).


Нанофэтграфтинг применяется дополнительно, только для омоложения или восстановления тканей без создания дополнительного объема. Для его выполнения применяется жир, полученный с помощью канюль с диаметром 2,0 мм (такими же, как при микролипофилинге). Разница заключается в том, что полученный мелкодисперсный жир дополнительно подвергается эмульсификации – разрушению с помощью многократной перегонки жира из одного шприца в другой через специальный переходник с маленькими отверстиями (принцип «сито») и в итоге жировая ткань превращается в однородную суспензию. 


Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.

Далее эта жировая масса процеживается через специальную нейлоновую сетку очень плотного плетения, на которой оседают соединительно-тканные волокна и оставшиеся крупные капельки жировой ткани, а затем центрифугируется. 

В итоге на дне пробирки скапливается небольшое количество розоватой жидкости, богатой стволовыми клетками (вернее стромально-васкулярной фракцией), которая носит название нанофэт. Эта жидкость содержит клетки стромально-васкулярной фракции, обладает уникальными регенерирующими свойствами. Нанофэт вводится внутрикожно острыми тонкими иглами для коррекции, к примеру, темных кругов под глазами, коррекции ямочек и «синяков» на скатах носа, мелких морщин лица и декольте, омоложения кожи лица, шеи, декольте, кистей, а также для лечения растяжек. 

Практически в каждом случае мы используем сочетанную многоуровневую методику макролипофилинга, микролипофилинга и нанолипофилинга, что позволяет решать задачи восполнения утраченных объемов и омоложение мягких тканей и кожи в целом.  

После выполнения такого липофилинга лица мы получаем не только красивый, естественный эффект молодости и наполненности лица, но и благоприятное воздействие на качество кожи. Кожа становится более гладкой, плотной, упругой, эластичной, уменьшается пигментация и дисхромия. 



Интересное наблюдение, отмеченное S. Obagi и подтвержденное многими пластическими хирургами, выполняющими липофилинг: внешний вид и качество кожи пациентов продолжает улучшаться (разглаживание морщин и уменьшение выраженности симптомов старения) в течение последующих 6-12 месяцев после операции. У пациентов, которым осуществлялось введение синтетических наполнителей на основе гиалуроновой кислоты, аналогичные изменения не наблюдались. 


Липофилинг: особенности методики

Как известно, операция липофилинг трехкомпонента:
 
- первый этап: набор жировой ткани из донорских зон – липоаспирация
- второй этап: подготовка жировой ткани к трансплантации
- третий этап: введение жира в реципиентную зону (собственно – липофилинг).

И самое главное: мелочей в липофилинге нет. Это операция, которая не прощает небрежности, грубого обращения и нарушения рекомендаций.

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.


ПЕРВЫЙ ЭТАП - ЛИПОСАКЦИЯ
  
В наше время липосакцией никого уже не удивишь. Жировая ткань для выполнения липофилинга набирается методом липоаспирации. В начале операции в донорскую зону вводится раствор жидкости с добавлением анестетика (дополнительное обезболивание) и адреналина (обеспечивает спазм сосудов, что уменьшает кровоточивость и удлиняет период действия анестетика) в соотношении 1:1 по отношению к планируемому забору детрита (жир, введенная жидкость, кровь – общий объем аспирата). 




После экспозиции 15-20 минут начинается непосредственно липосакция.
Исходя из нашего опыта, простая, механическая или вакуумная липосакция является наиболее управляемой и щадящей, позволяет больше всего сохранить жизнеспособность жировых клеток. 





Диаметр канюли для аспирации жира зависит от области, в которую пересаживается жир. Например, для лица применяются канюли диаметром 2,0 мм и 3,0 мм в зависимости от области введения. При этом диаметр отверстий канюли для аспирации жира должен практически соответствовать диаметру отверстию канюли для введения жира (как видно на рисунке). 
Например, у канюли диаметром 2 мм отверстия диаметром 1,0 мм. Значит вводить жир, добытый этой канюлей, необходимо канюлей 0,7-1,0 мм. А диаметр отверстий на канюли диаметром 3 мм составляет 1,5 мм. Следовательно, вводить набранный жир нужно канюлей диаметром 1,2-1,6 мм (не больше). 

При выполнении липофилинга груди и голеней используются канюли для аспирации 2,7–3,0 мм с множеством отверстий на конце. И только для ягодиц можно использовать канюли от 3,5 до 5,0 мм в диаметре.

Важна конструкция канюли – с большим (более 5) количеством режущих отверстий на конце. Чем больше отверстий, тем легче и быстрее проходит липоаспирация. 
Как мы уже писали, диаметр отверстий должен соответствовать диаметру канюли для введения.

Под низким давлением 300-500 мм рт.ст. Чем тоньше канюля, тем ниже должно быть давление. Давление выше 500 мм рт. ст. разрушает жировые клетки, а значит уменьшит процент приживления жировой ткани.


Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.


«Почему не аппаратная липосакция?» – спросите вы. Дело в том, что все существующие способы и аппараты для липосакции направлены в первую очередь на облегчение работы хирурга и ускорение забора жировой ткани – сокращение длительности операции. Но, если соблюдать все моменты, которые я описала выше, скорости не добавится, а жизнеспособность клеток и процент приживления жировой ткани снизится, так как в каждом аппарате присутствует дополнительный физический метод, разрушающий клетки и соединительнотканные перегородки между кожей и фасцией, покрывающей мышцы (лазерное излучение, ультразвук, дополнительное давление воды, вибрация и т. д.). 

Говорить о более щадящем для пациента методе тоже не приходится, поскольку выраженность послеоперационных симптомов зависит от количества зон и степени агрессивности липосакции, а не от метода, который применялся для удаления жира. Какой бы прекрасный и дорогой аппарат не стоял в операционной, результат операции в большей степени зависит от мастерства пластического хирурга, так как, несмотря на все современные технологии, метод остается «слепым» и выполняется руками хирурга, на ощупь. 

Второй немаловажный момент состоит в том, что в результате такого воздействия образуется большая полость, так как кожа совершенно не связана с подлежащими тканями. С одной стороны, у кожи действительно есть возможность сильнее сократиться, но с другой стороны выше риск неровностей вследствие неравномерной фиксации, ожогов, а также формирования сером. 

Любая липосакция вызывает повреждение тканей по определению – это травма, и чем больше зон обрабатывается, тем значительнее повреждение тканей и агрессивнее операция. Это операция, в процессе которой разрушается жировая прослойка и удаляется разрушенный жир. Поэтому маловажно с помощью какого физического метода происходит дополнительная травма тканей.




Одна из причин неровных контуров тела после липосакции - устоявшаяся традиция выполнять ее зонально, измеряя при этом не только стоимость (1 ладошка = 1 зона), но и свои усилия.

Например, только низ живота или только фланки. Даже ровно выполненная липосакция в таких случаях создаст предпосылки для неровного контура, нависания и/или западения окружающих областей. Этот подход работает только у пациентов с истинными локальными жировыми ловушками, когда избыточные отложения строго ограничены одной зоной. Такие встречаются, но довольно редко.

С другой стороны, если липосакция выполнена равномерно на большой площади (вся спина или весь живот + боковая поверхность – талия, фланки, с формированием кожно-жирового лоскута одинаковой толщины, около 1-1,5 см), то при соблюдении послеоперационных рекомендаций кожа будет хорошо сокращаться и «садиться» без дополнительных стрессорных воздействий.



Исключение составят наличие анатомических и/или физиологических особенностей пациента, таких как слабый тургор, выраженный целлюлит, значительные избытки тканей, наличие растяжек, послеоперационных рубцов, повторные-третичные операции. Но в таких случаях и лазер с ультразвуком не помогут.

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.


Часто пациенты просят выполнить очень агрессивную липосакцию: «Доктор, уберите жир до последнего адипоцита».

Действительно, существует понятие динамической липосакции (Dynamic High Definition Body Sculpting, Alfredo E. Hoyos). При данной технике избирательно, на ограниченных участках, выполняется поверхностная агрессивная липосакция практически до дермы для вытачивания контуров красивого спортивного тела, с учетом мышечной анатомии. Мы ее используем при «вытачивании» контура рук, дельтовидной мышцы, большой грудной мышцы и кубиков пресса у мужчин. 

При фэтграфтинге ягодиц для получения выразительного перехода (прогиба) максимально удаляется жир с области талии, поясницы и крестца. Эти области, как правило, небольшие по объему, но результат получается выразительным на фоне увеличения (липофиллинга) ягодичной области. В данном случае агрессивная липосакция выполняется по специальной технике с учетом анатомического строения мышечного каркаса, точно по линиям разметки, практически до дермы.

Хочется обратить ваше внимание на то, что динамическая липосакция выполняется как необходимая, отдельная часть методики при выполнении липоскульптуры тела, и в этом случае без агрессивной липосакции определенных областей тела не обойтись. Например, при проведении фэтграфтинга ягодиц, создания рельефа рук, большой грудной мышцы и кубиков пресса у мужчин (а теперь – и у женщин), и формирования тонкой красивой талии у представительниц прекрасного пола. Но ни в коем случае ее нельзя использовать для липосакции больших объемов или всего тела! В противном случае неровности, эффект «стиральной доски», дряблой, атоничной кожи обеспечен.

Если же говорить о технике липосакции в принципе, то для создания ровных контуров эту операцию желательно выполнять аккуратно, двигаясь снизу-вверх – из глубины к поверхности, убирая в первую очередь глубоко расположенные жировые отложения. При этом всегда оставляют поверхностную тонкую жировую прослойку в пределах 0,5-1 см. Это обезопасит от появления борозд, неровностей и повреждения среднего слоя кожи – дермы, которое приведет к снижению эластичности кожи, нарушению ее сократимости и кровообращения в ней, появлению дряблости, морщинистости и пигментации. Кожа на животе после агрессивной липосакции становится неровной, приобретает вид «стиральной доски», может периодически покрываться синюшными пятнами и «висит как тряпка», что требует дальнейшего оперативного лечения – липофилинга или абдоминопластики (если липосакция выполнялась на передней стенке живота). 

Я специально обращаю внимание на этот факт, так как очень часто приходят девушки с толщиной подкожно-жировой клетчатки в 1 см по всему телу и настаивают на выполнении липофилинга ягодиц. В таких ситуациях мы отказываем, желая избежать возможных осложнений и рекомендуем набрать вес, чем вызываем бурю эмоций.


Фото пациентов, которые обращались к нам для коррекции осложнений липосакции



Обратите внимание на фото слева: пациентка после агрессивной липосакции галифе и «бананов» - складочек под ягодицами. Такая участь ждет всех, кто на нее решится. Липосакция «галифе» очень часто ухудшает форму ягодиц, «съедается» нижне-наружный отдел ягодиц, который выполняет опорную функцию. Жировые отложения в верхней трети по задней поверхности бедер служат жировым «балконом», «подпоркой» для ягодиц, липосакция этой области приводит к птозу – удлинению подъягодичной борозды, провисанию ягодичной складки, ягодицы «обрушиваются» на заднюю поверхность бедер, а исправить такую ситуацию очень сложно… 

Каждому пациенту важен эстетичный результат, а это означает красивые контуры, плавные, изящные переходы. Это не имеет ничего общего с «обезжириванием» до последней жировой клетки. 

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.


В последнее время участились запросы на спортивный живот у женщин. Давайте сразу расставим все точки над i. Результат липомоделирования будет красиво и естественно смотреться (вроде так и было всегда), а живот выглядеть действительно спортивным у пациентов с очень плотной кожей (что у мужчин встречается гораздо чаще, чем у женщин) или у обладателей передней стенки живота с толщиной подкожно-жировой клетчатки 1-2 см, т. е. тех, кому в принципе липосакция не нужна – достаточно активнее посещать спортивный зал. 

При наличии значительных избытков жировой ткани на животе, а следовательно, и больших избытков кожи со сниженным тургором, лучше уж сделать липосакцию равномерно, с одинаковой толщиной кожно-жирового лоскута, что позволит коже легче и лучше сокращаться в послеоперационном периоде.

Второй момент: эта медаль имеет обратную сторону. Если после такой операции вы будете набирать вес, то кубики будут красиво украшать «пивной животик». 


Липосакция не метод похудения! Количество жировых клеток может увеличиваться в течение жизни! Зоны липосакции при переедании толстеют! Всегда помните об этом. В меньшей степени, чем остальные участки тела, но все же толстеют. И распределение жировой клетчатки уже будет более неравномерным… 


Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.


Следующий важный момент: природа заложила в жировую ткань регенераторный запас – стволовые клетки. Стоит ли им разбрасываться…

При выполнении липосакции всегда есть кровопотеря, которая составляет около 25% от объема детрита, несмотря на все наши предосторожности (я имею в виду предварительную инфильтрацию тканей раствором с добавлением адреналина). Поэтому я стараюсь не превышать объема более 4 литров. 

Однако при выполнении липоскульптуры в некоторых случаях приходится превышать этот объем. Например, при выполнении фэтграфтинга 4-5 категории детрит иногда достигает 6 литров. В этом случае в нашей клинике в обязательном порядке выполняется аутогемотрансфузия: в день операции у пациентов забирается 400-600 мл крови и переливаются кровезаменители. В результате происходит «наводнение» крови, уменьшается потеря плазмы и эритроцитов во время операции. По окончанию операции пациенту переливают его же кровь. Таким образом, снижается кровопотеря и облегчается течение послеоперационного периода.

В чистом виде липосакция в нашей клинике производится очень редко: мы приверженцы идеи липомоделирования или липоскульптуры, а именно изменение контуров тела и приближение их к идеалу за счет сочетания липосакции и липофилинга. Такая тактика позволяет изменить пропорции тела на всю оставшуюся жизнь. 


Практически у каждой женщины есть где убавить и куда добавить. Когда к нам обращается пациентка, она всегда озвучивает конкретный запрос: талию уже, ноги стройнее и т. д. 

Про талию отдельный разговор. На сколько сантиметров уменьшится объем талии? Дело не в сантиметрах, а пропорциях. Не всегда возможно сделать более тонкой талию только липосакцией.

На фото слева девушка после отличается от до более упругим, подтянутым, прокачанным телом. НО! мы прекрасно видим, что талия узкой у нее не стала… Однако! если добавить округлости ее спортивным бедрам и/или груди, то визуальный эффект узкой талии появится, а фигура будет более женственной, результат ярким. Обращаю ваше внимание, что грамотное наполнение боковых западений ягодиц дает визуальное удлинение ног – создает ощущение, что ноги начинаются от талии.

Конечно, можно сделать талию уже за счет липосакции, но гораздо эффектнее талия смотрится при наличии округлых, женственных бедер, «выпуклых» ягодиц или увеличенной груди с помощью ее собственной жировой ткани. 


Есть вопрос, который всегда меня ставит в тупик. Доктор, вот вам мое фото (или я вешу 50 кг). Сколько жира у меня можно набрать? 

Для нас большее значение имеют не сами цифры веса (или соотношение рост/вес), а особенность строения и выраженности подкожно-жирового слоя. Случается, что у даже очень худых девушек с дефицитом массы тела более 10 кг удается набрать приличное количество жира. И наоборот, у достаточно полных пациентов не всегда удается набрать нужный объем (больше соединительно тканного компонента, чем жировых клеток – например, у спортсменов). Иногда развитые мышцы могут создавать впечатление утолщенной подкожно-жировой клетчатки и технически сложнее и дольше забирается жир. У пациентов после резкого значительного похудения (так называемые бариатрические пациенты) очень сложно набрать нужное количество жировой ткани, а сама липосакция проходит с большими техническими сложностями, обусловленными толстой дермой и обилием соединительной ткани). По этой причине до операции мы не всегда точно угадываем категорию и всегда ставим меньшую, предупреждая о возможном увеличении объема пересадки.  




Липосакцию и/или липоскульптуру необходимо выполнять под наркозом. Под местной анестезией выполнить липосакцию можно только при выполнении небольшого объема – не более одной-двух зон. Например: забор жировой ткани для липофилинга лица, липосакция рук, валиков над грудью у женщин, подбородка и т. д. Если предполагаемый объем детрита более 300 мл – операция будет некомфортна и мучительна и для пациента и для хирурга. Увеличивается длительность операции, пациенту дискомфортно: ему не больно, но все движения и прикосновения он ощущает. Так как для обезболивания и уменьшения кровопотери мы используем туменисцентную липосакцию, то есть в зоны липосакции сначала вводится раствор с добавлением анестетиков (новокаин, маркаин, лидокаин и др.), а также адреналин для сужения кровеносных сосудов. Большие дозы этих препаратов могут привести к неконтролируемому спазму сосудов, тахикардии, падению давления и т. д. 

Нам нравится выполнять липосакцию под общей анестезией: когда пациент полностью расслаблен, проще создавать красивые контуры. Это иллюзия, что под местной анестезией «лучше видно», ведь в начале операции мы выполняем инфильтрацию, которая искажает очертания и объем зон. 

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.


ВТОРОЙ ЭТАП – ПОДГОТОВКА ЖИРОВОЙ ТКАНИ

В результате проведенной липосакции мы получаем детрит – некую однородную массу, содержащую жировые клетки, стромально-васкулярную фракцию, соединительную ткань, жидкость, плазму, эритроциты, масло из разрушенных адипоцитов. 

Для липофилинга пригодны только жировые клетки и стромально-васкулярная фракция, поэтому детрит многократно промывается и отстаивается (декантируется). 

Мы принципиально не применяем центрифугирование по нескольким причинам:
- В процессе этой манипуляции наносится дополнительная травма адипоцитам, что приводит к утрате еще части клеток.

- После центрифугирования жир становится очень плотным, как скрученная веревка, концентрированным и при введении в ткани распределяется неровно, в отличие от немного наводненного, мягкого, пластичного жира. 

- Жировая ткань практически полностью очищается от клеток микроокружения, что способствует снижению процента приживления. 




ТРЕТИЙ ЭТАП: ВВЕДЕНИЕ ЖИРОВОЙ ТКАНИ – ЛИПОФИЛИНГ

Главные принципы введения жировой ткани: послойно, веерообразно, в нескольких уровнях, плавно, без избыточного давления и усилий, капельно, на обратном (ретроградном) движении канюлей. Главный принцип по объему введения жира – не превышать допустимого предела, который определяется площадью принимающей зоны.




P.S. Продолжение следует…



Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.



1 комментария

Школьник [22 Май 2019]
Вам нужно авторизоваться, чтобы голосовать1 Вам нужно авторизоваться, чтобы голосовать0
Очень подробно и интересно! Спасибо, что предупреждаете о том, что жир может вернуться в те места, где была проведена липосакция.
Очень подробно и интересно! Спасибо, что предупреждаете о том, что жир может вернуться в те места, где была проведена липосакция.

Возврат к списку

Продолжая пользование данным сайтом, я выражаю свое согласие Администрации сайта на использование и обработку файлов cookies. С Политикой конфиденциальности ознакомлен.