Красивые, подтянутые ягодицы всегда были предметом гордости их обладательниц и зависти особ, не имеющих подобных округлостей. Знаменитые на весь свет красотки с «бразильскими попами» разбивают вдребезги сердца представителей сильного пола, ну или, по крайней мере, вызывают у них тахикардию вследствие выброса большого количества адреналина. Многие дамы тратят огромное количество времени в тренажерных залах, пытаясь достигнуть или вернуть былую упругость и объем «пятой точке». Однако далеко не всегда физические упражнения, косметологические процедуры и массажи способны восстановить утраченное или приобрести не данное от природы. Существуют конституциональные особенности фигуры, при которых консервативные методы в принципе не эффективны. В таких ситуациях на помощь приходит пластическая хирургия.

На сегодняшний день в арсенале эстетической хирургии имеется несколько способов, позволяющих улучшить форму ягодиц, увеличить их объем и придать необходимую упругость:

- нитевые подтяжки (Силует-лифт, Тиссулифт и прочие);

- хирургические подтяжки;

- установка имплантатов (эндопротезирование ягодиц);

- фэтграфтинг (липофиллинг) ягодиц или, как называют еще этот способ – Brazilian buttock lift.

Постоянные читатели данного сайта знакомы с некоторыми методиками нитевых подтяжек по предыдущим обзорам автора (см. статью «Что такое нитевые подтяжки»). Что касается фэтграфтинга ягодиц – это отдельная большая тема, которую мы надеемся в будущем осветить на станицах данного сайта. 

В сегодняшнем обзоре мы коснемся вопросов анатомии ягодичной области, птоза и механизмов его формирования, поговорим о методах коррекции – хирургических подтяжках ягодиц. Эти вопросы недостаточно освещены в отечественной литературе и потому представляют, по нашему мнению, большой интерес для читателя.

Итак, остов ягодиц составляют тазовые кости, соединения между которыми обеспечивают плотные связки, обозначенные на данном рисунке:

1 - подвздошно-люмбальная связка;

2 – межкостные крестцово-подвздошные связки;

3 – крестцово-костные связка; 

4 – крестцово-туберальная (tuberal – седалищный бугор) связка;

5 – верхняя задняя ость гребня подвздошной кости;

6 – задняя крестцово-подвздошная связка (рис. 1).

Тазовые кости покрыты мышцами, над которыми лежит слой подкожно-жировой клетчатки. В частности, на данном рисунке показана большая (m.gluteus maximus), и выше нее – средняя (m.gluteus medius) ягодичные мышцы (рис. 2).

На следующем рисунке изолированно представлены большая (рис. 3 a) и средняя (рис. 3 б) ягодичные мышцы. Обе эти мышцы составляют так называемый поверхностный мышечный слой.

Под поверхностным мышечным слоем расположен глубокий слой, состоящий из нескольких отдельных мышц (рис. 4).

Для большей наглядности и рассмотрения глубоких мышц ягодичной области необходимо, условно говоря, откинуть большую ягодичную мышцу (1 a и1 b на рис. 4).

Далее:  2 – средняя и, позади нее, малая ягодичные мышцы;

3 – пирамидальная;

4 – верхняя близнецовая (m.gemmelus);

5 – внутренняя запирательная (m.obturator);

6 – нижняя близнецовая;

7 - наружная запирательная мышцы.

Иннервация большой ягодичной мышцы осуществляется посредством веточек (рис. 5 – 1, 2, 3, 4), идущих от большого седалищного нерва (6).

Под номером 5 – пирамидальная мышца,

из-под которой выходит седалищный нерв (6);

7 – копчиково-туберальная связка;

8 – седалищный бугор (tuberal);

9 – большой вертел (trochanter major) бедренной кости (рис. 5).

Большая и средняя ягодичные мышцы покрыты апоневрозом (плотной соединительно-тканной оболочкой), над которой лежит слой подкожно-жировой клетчатки. Равномерность и толщина этого слоя обуславливают плавность и гладкость перехода контуров ягодиц (рис. 6).

Есть еще одно важное анатомическое образование в ягодичной области, имеющее решающее значение в формировании птоза – подъягодичная борозда, над которой образуется и удерживается на месте ягодичная складка. Подъягодичная борозда является составной частью поддерживающей системы ягодиц и представляет собой сращение кожи и надкостницы в области седалищного бугра (см. рис. 5, №8) посредством плотных соединительнотканных структур. Условно эти плотные сращения можно назвать ягодичной связкой, которая является частью единой связочной поддерживающей системы ягодиц (рис. 7).

Рисунок 7. Ягодичная связка в профиль

Множественные плотные соединительнотканные волокна соединяют седалищный бугор и кожу в самой нижней части ягодиц. Данная структура отвечает за формирование ягодичной складки и отделяет бедро от ягодичной области.

Впервые поддерживающая связочная система ягодичной области была частично описана французским хирургом Хиполитом Морестином в 1896 году. Он считал, что эта связка распространяется только в области межъягодичной складки и промежности за счет сращения кожи и костных структур таза посредством плотных соединительнотканных волокон. На самом же деле, это полукружная система, которая начинается от верхней передней ости подвздошной кости, идет через лобковое сочленение, промежность, через седалищный бугор и заканчивается в области крестцово-копчикового сочленения. Образно эту связочную фиксирующую систему можно представить в виде широкой, очень плотной ленты, окружающей бедро и соединяющей кости таза и кожу. Удивительно, что дизайнеры, разработавшие модель очень плотных колготок с утягивающим и поддерживающим ягодицы эффектом, вероятно, интуитивно, не обладая глубокими познаниями анатомии этой области, подчеркивают и усиливают в своих моделях описанный выше связочный аппарат.

Из сказанного выше можно сделать следующие выводы:

1. Поддерживающая связочная система не имеет непосредственного прямого отношения к мышцам ягодиц и бедер. То есть, ее невозможно укрепить с помощью физических упражнений.

2. Это очень важное анатомическое образование, которое поддерживает и сохраняет форму ягодиц, нельзя разрушать. Разрыв поддерживающих связок (например, при выполнении агрессивной липосакции в этой зоне) приводит к разрушению связочного аппарата и, как следствие, к птозу ягодиц (рис. 8).

Птоз ягодиц после выполненной агрессивной липосакции в области верхней части задней поверхности бедра и ягодичной складки.

В толще подкожно-жирового слоя проходит множество соединительно-тканных поперечных перемычек (трабекул), обеспечивающих компактность жировой ткани, малую подвижность и упругость кожи (рис. 9). Подкожно-жировая клетчатка разделяется на поверхностный (с более плотно и компактно лежащими жировыми клетками) слой, средний и глубокий слои (с крупными, рыхлыми жировыми клетками).

С возрастом, а также вследствие снижения тонуса мышц, резкой потери веса, из-за гормональных нарушений и перестроек, соединительно-тканные перемычки, состоящие из коллагена и эластина, теряют свою упругость и растягиваются. Параллельно с этим может уменьшаться объем жировых клеток. Эти факторы в совокупности приводят к увеличению подвижности и смещению кожно-жирового слоя вниз под воздействием сил гравитации. Одним словом – к возникновению птоза (рис. 10).

а – норма, б – птоз ягодиц

Медицинский термин птоза ягодиц ввел известный бразильский пластический хирург Раул Гонзалес. По его мнению, птоз ягодиц – это избытки кожи и мягких тканей ягодичной области, которые опускаются ниже подъягодичной борозды.

Птоз ягодиц может быть врожденным (как особенность анатомии) и приобретенным при резком наборе/потере веса, а так же вследствие потери тканями эластичности и упругости с возрастом и при гормональных нарушениях. Ягодицы оседают медленно, с формированием ягодичной складки, длина которой постепенно увеличивается от внутреннего края бедра к наружному. Для того чтобы определить наличие птоза и его степень, необходимо оценить 2 проекции:

Первый критерий – оценка фотографии в фас. На задней проекции в фас необходимо условно провести линию, которая разделит заднюю поверхность бедра на 2 половины – задняя срединная линия бедра (линия М) и продлить ее на ягодицы. Вторую вертикальную линию необходимо провести от седалищного бугра (tuber) к крестцу. На схемах, предложенных Р. Гонзалесом - это так называемая Т-линия. В идеале, в фас проекции ягодичной складки не должно быть видно или она не должна продолжаться за заднюю срединную линию бедра. По мере прогрессирования птоза ягодиц складка удлиняется и в начальной стадии заходит за срединную линию бедра, а затем продолжается до латеральной (наружной) части бедра.

На этой схеме (рис. 11) птоза нет – это норма. Ягодичной складки нет вообще или она доходит только до Т – линии седалищного бугра.

Минимальный прептоз (рис. 12) – ягодичная складка пересекает Т -линию седалищного бугра, но не доходит до срединной линии бедра - M.

Умеренный прептоз (рис. 13)  – ягодичная складка доходит до срединной лини бедра, но не пересекает ее.

Пограничный прептоз (рис. 14) – ягодичная складка пересекает срединную линию бедра.

Истинный птоз ягодиц (рис. 15) – ягодичная складка выражена и пересекает срединную линию бедра на значительном расстоянии.

Степень птоза определяется линейкой, которую устанавливают в подъягодичную борозду и в сантиметрах оценивают опущение ягодичной складки (рис. 16).

I степень – опущение ягодичной складки на 0,5 см ниже подъягодичной борозды;

II степень – на 1 см;

III степень – на 2 см и более.

Второй критерий – оценка профиля. С эстетической точки зрения важно оценить бедренно-ягодичный угол в профильной проекции. Для этого необходимо соединить две условные линии: 1-я – проходит через точку максимальной выпуклости ягодиц, а 2-я – линия задней поверхности бедра (рис. 17). 

В результате образуется внутренний угол, который в идеале не должен превышать 45 градусов.

Допустимыми (отсутствие птоза ягодиц) являются значения бедренно-ягодичного угла в профильной проекции не более 90 градусов.

При прогрессировании птоза ягодиц величина этого угла будет более 90 градусов. Соответственно, чем более тупой угол образуется, тем длиннее ягодичная складка на проекции в фас и тем больше степень птоза.

Для коррекции врожденного или приобретенного птоза ягодиц применяется методика хирургической подтяжки ягодиц, которая имеет несколько разновидностей: верхняя, латеральная, медиальная («Batterfly») и так называемая DTA-подтяжка.

Основные задачи, которые решаются с помощью хирургических подтяжек:

- устранение птоза (опущения мягких тканей ягодиц);

- устранение дряблости тканей;

- устранение избыточной кожи ягодиц;

- формирование новых очертаний и улучшение имеющихся форм.

Методика подтяжки ягодиц подбирается индивидуально для каждой пациентки, в зависимости от особенностей строения ягодиц, преследует различные цели и применяется для подтяжки разных областей ягодиц, а так же наружной части бедер. На приведенных ниже схемах сплошными линиями обозначены разрезы кожи, между которыми будет выполняться деэпидермизация (удаление поверхностного слоя кожи) кожно-жировых лоскутов. Они в дальнейшем будут играть роль аутопротезов. Пунктирной линией обозначены возможные уровни отслойки кожно-жировой «откидной створки» (подробнее смотрите ниже).

Верхняя (по Pascal или Louran) подтяжка (рис. 20) ставит перед собой задачу подтянуть верхне-наружные отделы ягодиц и бедер, а так же позволяет создать округлость в верхних отделах ягодиц. Методика эффективна при значительном птозе ягодиц и провисании тканей в области «галифе».

При латеральной подтяжке (рис .21) (сплошные линии разрезов в области фланков) улучшается ситуация с умеренным провисанием и дряблостью мягких тканей и кожи в области трохантеров (больших бугров бедренной кости), то есть наружных отделов ягодиц и верхне-наружных отделов бедер.

А с помощью нижней DTA-подтяжки (dermo-tuberalanchorage - формирование крепления кожи к седалищному бугру), обозначенной сплошными линиями на рисунке 21 в области ягодичной складки, можно заново сформировать подъягодичную борозду (при необходимости), скорректировать излишне удлиненные ягодицы, устранить асимметрию и легкий птоз, провисание нижней части ягодиц. 

Медиальная (Batterfly») – (рис. 22) позволяет устранить легкий или средний птоз ягодиц.  

Основной особенностью современных способов глютеопластики является то, что помимо подтяжки тканей удается дополнительно придать объем за счет аутоаугментации, то есть создания аутопротезов из избытка собственных тканей. Впервые данный способ операции предложили знаменитые французские пластические хирурги Клод Ле Лоран и Жан Луи Паскаль (ClaudeLeLouarnand, JeanLouisPascal). Они показали преимущества сохранения собственных тканей пациента для улучшения формы ягодиц и восстановления утраченного объема. Использованные же ранее методики традиционной дермолипэктомии (удаления кожно-жирового лоскута) не давали желаемого результата, и ягодицы по-прежнему оставались уплощенными, разве что кожа казалась более натянутой и гладкой.

Исходя из собственного опыта авторов данной статьи, наиболее часто в практике применялся метод подтяжки ягодиц «Batterfly» - «Бабочка». Для лучшего понимания и большей наглядности мы подробно, во всех деталях остановимся на описании этого способа операции.

Название данная методика получила не случайно. Маркированный перед операцией рисунок действительно напоминает крылья бабочки (рис. 23).

Предоперационная маркировка

Ниже представлена схема операции:

После проведения разрезов кожи по намеченным линиям и деэпидермизации (удаления поверхностного слоя кожи) на выделенных «островках» отделяются и разворачиваются по направлению друг другу концы кожно-жирового лоскута (рис. 24 а). Последние сшиваются между собой, формируя «аутопротез» (рис. 24 б). Данный этап операции может напоминать своей техникой лепку пельменей, когда уголочки теста сводят друг к другу и слепляют для получения завершенной формы.

Освобожденная кожно-жировая «откидная створка» ниже выделенных «островков» накрывает сформированный «аутопротез» (рис. 25 а – показано стрелкой), а края кожной раны сшиваются между собой (рис. 25 б).

Таким образом, в соответствии с техникой данной операции, кожно-жировой лоскут не просто вырезается и удаляется как излишний, а из него формируется «аутопротез». Благодаря такой технике операции, помимо подтяжки кожи, дополнительно удается повысить проекцию, наполнить верхнюю часть и воссоздать утраченный объем ягодицам.

Операция по подтяжке ягодиц проводится под сочетанной анестезией (эпидуральная и медикаментозный сон) и занимает от полутора до двух часов. Перед операцией проводится маркировка, намечается предполагаемый участок кожно-жирового «островка», из которого и будет формироваться «аутопротез» (рис. 26). Мы не будет подробно останавливаться на принципах предоперационной разметки, дабы не загружать читателей излишней информацией.

Подготовка операционной бригады к началу операции.

Выполнены разрезы кожи по намеченной схеме и отслоена кожно-жировая «откидная створка» ниже «островков».

Закончен этап деэпидермизации кожи (удаления ее поверхностного слоя).

Проверка достаточности границ отслойки «откидной кожно-жировой створки», которая должна укрывать деэпидермизированные «островки». При этом верхний и нижний края кожной раны должны свободно доходить друг до друга без какого-либо значимого натяжения.

Показан отделенный от апоневроза большой ягодичной мышцы внутренний (медиальный) край деэпиремизированного лоскута – «крыла бабочки». Аналогичным образом отделяется и наружный край «крыла бабочки». Такое выделение краев должно проводиться очень аккуратно и бережно – необходимо сохранить достаточное сосудистое питание «островка», осуществляемое перфорантными (проникающими из глубины) артериями.

Края «островка» освобождаются, разворачиваются вовнутрь и сшиваются между собой, как показано на схеме рисунка 24. На данной фотографии видно, что на левой половине ягодиц уже сформирован «аутопротез», напоминающий по форме овал. На правой половине ягодиц – формирование лоскута еще не завершено.

Завершен этап формирования аутопротезов с 2-х сторон.

«Откидная створка» кожно-жирового лоскута закрывает сформированный хирургом «аутопротез». На фото видно, что верхний и нижний края раны сопоставлены между собой временными адаптирующими швами.

Операция завершена, раны ушиты в несколько рядов, с наложением внутрикожного непрерывного шва. В нижней части ягодиц выведены активные дренажи (трубки).

Вид ягодиц в профиль после завершения операции. Проекция и объем ягодиц значительно прибавились, ягодичная складка разгладилась, кожа натянутая и гладкая.

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.  

Как правило, после операции на один день пациенты остаются в стационаре, а в дальнейшем посещают хирурга для проведения перевязок в амбулаторных условиях. Необходимо ношение компрессионного белья в течение 3-4 недель, ограничение физических нагрузок, горячих процедур, посещения бани, саун в течение 1,5-2 мес. Швы снимаются на 7-10 сутки после операции.

При латеральной и верхней подтяжке по Pascal или Louran используются те же технические приемы для формирования «аутопротезов». Отличие лишь в месторасположении разрезов на коже. Поэтому мы не сочли необходимым вдаваться в подробности описания этих методов подтяжки ягодиц.

Техника же операции DTA (нижней) подтяжки имеет несколько принципиальных различий от предыдущих методик. И мы с удовольствием расскажем о нюансах этой операции.

Напомним, что основной целью методики DTA-подтяжки является формирование новой подъягодичной складки, устранение асимметрии и излишней удлиненности ягодиц, ликвидация провисания в нижней их части. 

Для этого по намеченной дооперационной маркировке проводится деэпидермизация участка кожи в области подъягодичной складки. Специальным красителем, в данном случае зеленкой, хирург обозначает горизонтальную линию, разделяющую этот участок пополам (рис. 37).

Прочной нерассасывающейся нитью захватывается верхний край деэпидермизированного участка, далее нить проходит сквозь плотные ткани над седалищным бугром и выходит с захватом нижнего края деэпидермизированного участка (рис. 38). Накладывается несколько таких прочных удерживающих швов вдоль раны (4-5 штук). Затем поочередно все нити завязываются. Таким образом создается прочное крепление кожи к плотным тканям седалищного бугра, формируется новая подъягодичная складка, уменьшается длина ягодиц и подтягивается их нижняя часть.

На данной фотографии показаны завершающие этапы операции – ушивание подкожной клетчатки (рис. 39 a) и кожи (рис. 39 б).

На примере одной из наших пациенток мы продемонстрируем результат DTA-подтяжки ягодиц после неудачно выполненной липосакции в области подъягодичной борозды. Напомним, что причины «обрушения» ягодиц после липосакции в этой области были описаны в начале статьи. 

До и после DTA подтяжки (фас)   

До и после DTA подтяжки (полупрофиль)

До и после DTA подтяжки (полупрофиль)

Показаны послеоперационные швы (через 1 год)

В завершении статьи мы бы хотели добавить, что в некоторых ситуациях (при изначально выраженном дефиците мягких тканей и значительном избытке, дряблости кожи) для получения максимального эстетического результата – увеличения объема и проекции ягодиц бывает недостаточно выполнить только хирургическую подтяжку. В таких случаях приходится сочетать ее с другими методами: например, эндопротезированием, подтяжкой нитями или фэтграфтингом.

Создание идеальной формы ягодиц – это творческий процесс для хирурга, сродни с искусством. Глубокое понимание анатомии этой области, механизмов формирования птоза и правильное эстетическое восприятие позволит хирургу выбрать среди множества хирургических методик именно тот способ коррекции, который приведет к достижению оптимального результата.

Примечание: в данном обзоре были использованы рисунки и фотографии из книг R.Gonzales “Buttocks reshaping” (2006) и Constantino Mendietta “The Art of Gluteal Sculpting” (2010), а также авторские схемы и фотографии из собственного архива.