Комплексное омоложение лица: почему одного вида подтяжки бывает недостаточно?

Невозможно создать универсальную технику подтяжки, потому что у каждого пациента свой набор возрастных изменений. Если не учитывать все нюансы, результат будет далеким от идеала.

Пластический хирург Наталья Львовна Янковская показала нам два примера комплексной омолаживающей операции лица на двух уровнях:

• Глубоком (DMAS)
• Поверхностном (pre-SMAS)

Пациентка №1. Комплекс проведенных операций

В комплекс входили:

1. Эндоскопическая подтяжка лба и нижняя блефаропластика
2. Коррекция средней зоны с расширенной отслойкой по сухожилию жевательной мышцы
3. Открытая кожная подтяжка с коротким разрезом
4. Лифтинг средней трети deep-plane (sub-SMAS) в нижней трети

Разберём на примере моей пациентки 35 лет самые частые возрастные изменения и хирургические методы их коррекции. Данная пациентка с так называемым тяжелым лицом и ранними гравитационными изменениями.

Что изменилось с возрастом?

• Дефляция (уменьшение объёма) жировых комков в средней зоне лица
• Опущение мягких тканей, что увеличило ширину нижней части щёк
• Потеря объёма в области нижневеко-щечного соединения, углубление слёзной борозды
• Провисание носогубного жира и появление брылей
• Потеря чёткого контура нижней челюсти
• Верхняя губа длиннее, что визуально добавляет возраста

Анализ возрастных изменений

Фото 1

Справа изображены поверхностные жировые отделы, слева — глубокий жировой комок щеки. 

С возрастом происходит атрофия и смещение этих жировых компонентов вниз. Мягкие ткани средней трети проседают и возникает дефляция (лат. deflatio — сдуваться) жирового объема в верхних отделах щек и под глазами, уплощение и заужение верхней части средней зоны. 

И, наоборот, в нижней части щек, где должна быть анатомическая вогнутость, увеличивается объем за счёт смещения туда жира, что создаёт расширение лица латеральнее (снаружи) носогубных складок.

Фото 2

На исходном фото верхняя линия, проведенная по точкам максимальной проекции щек, ниже и короче (птоз и сужение), чем на результирующем фото, где имеется высокая щечная масса и оптимальное скуловое расширение.

Нижняя линия проходит по точкам минимального объема в нижнем отделе щек. На первом снимке они значительно удалены от центра, и длина нижней и верхней линии одинакова, что создает вид квадратного, тяжелого лица. 

На фото после восстановлена плавная вогнутость внизу щек, ближе к центру, которая обеспечивает лицу вид сердечка.

Фото 3

Линия Оджи на фото ДО — нарушена, на фото ПОСЛЕ — восстановлена.

Почему был выбран комплексный подход?

У пациентки возрастные изменения затрагивали разные уровни (слои) тканей, поэтому способы коррекции подбирались комплексно.

Как это исправили?

Подтяжка должна быть направлена на восстановление объема в средней трети лица. Это главное. 

Лицо воспринимается молодым, только если высокая щечная масса, расположенная над скулой, плавно переходит в однородную легкую впадину под скулой. При этом нижнее веко тоже должно быть наполнено.

Каких целей мы достигли эндоскопической DMAS подтяжкой средней зоны?

DMAS подтяжка выполняется эндоскопически через разрезы в височной фасции и по верхнему своду преддверия полости рта (под верхней губой). 

Это основа омоложения: ткани возвращаются в исходное положение, средняя зона приобретает правильный объем и форму.

При работе с deep-plane, а эндоскопия средней зоны — это глубокий (под надкостницей и над надкостницей) уровень отслойки, мы имеем доступ к костным прикреплениям важнейших удерживающих связок (скуловой — в месте перехода скуловой кости в скуловую дугу) и связкам в зоне сухожилия жевательной мышцы. 

Освобождение (отпускание) этих связок обеспечивает хорошую подвижность лицевой маски. И не только в средней зоне. Освобождение связок на жевательной мышце позволяет распространять натяжение со средней зоны на брыльки и подтягивать их вместе со средней третью.

Работа с жировыми тканями

Доступ к глубокому жировому комку щеки: кстати, этот жир с возрастом может атрофироваться, а может, наоборот, гипертрофироваться и провисать. 

У нашей пациентки второй вариант. Подтягивание и перемещение жирового комка позволило отлично заполнить и смоделировать проекцию верхнего отдела щек.

Пликация (прошивание складочками) надкостницы изнутри лицевой маски дает эффект сокращения и уплотнения лоскута, в отличие от любого типа и вектора подтяжки снаружи. Важно понимать это отличие.

Любая подтяжка отслоенной кожи, SMAS (кроме SMAS пликации) приводит к обратному сокращению эффекту — вместо уплотнения мы получаем уменьшение толщины лоскута от натяжения. Это, соответственно, лишает лицо естественных проекций и контуров. Поэтому эндоскопическая глубокая подтяжка является базовой, а поверхностная — вспомогательной.

Также прошивая изнутри лицевую маску, используются прочные островки надкостницы на лоскуте, а закрепляются швы на толстом листке глубокой височной фасции. Это позволяет надежно закрепить поднятую лицевую маску. Швы рассасываются через 120 дней. За это время ткани уже срастаются.

Итак, главное — посредством эндоскопии средней зоны возможно обработать: собрать, смоделировать, наполнить, поднять центральной отдел лица, что не представляется возможным выполнить другими способами.

• Нижняя блефаропластика и эндоскопическая подтяжка лба — устранили нависание век, сделали взгляд более свежим. Одновременное выполнение нижней блефаропластики дает возможность создать единый карман отслойки века со средней зоной, что позволяет хорошо проработать зону под глазами.
• Открытая подтяжка лица — из разреза на виске, перед ухом до мочки. Устранили поверхностные изменения, такие как брыли, смещение носогубного и малярного жира, а также сниженный тонус кожи.
• Ограниченный deep-plane с рассечением удерживающей связки нижней челюсти — за счёт этого удалось чётко оформить линию подбородка.Без данной операции, только с помощью эндоскопии, не было возможности повлиять на поверхностные изменения, такие как носогубные складки, линии марионеток, подтянуть контур нижней части лица и , вообще, создать вид ровной кожи с хорошим тонусом.
• Лифтинг верхней губы (bull-horn) — скорректировал пропорции и вернул губам молодую форму.

Результат

Достигнутые изменения:

• Восстановление объёмов средней трети лица с правильным распределением жировой ткани
• Формирование четкого овала лица с устранением брылей и нависаний
• Естественный результат без признаков хирургического вмешательства (эффект "перетянутого лица")

Пациентка №2

Пациентка 46 лет, также с тяжелым лицом и более выраженными изменениями по сравнению с первым случаем. Был применен тот же омолаживающий комплекс (за исключением bull-horn). Результат на фото через один год.