Рассказывают доктора

Виды прикусов и их влияние на старение лица (Андреищев А. Р.) (обновлено 25.08.2016)

Влияние прикуса на здоровье очень велико. Откусывание, разрывание пищи, пережевывание, глотание, дыхание – все эти пункты тесно связаны с функцией челюстей.

Например, при резко суженной верхней челюсти происходит сужение носовых ходов, нарушается носовое дыхание. Это имеет большое значение с точки зрения обеспечения воздухом организма и особенно важно в детском возрасте: при нарушении носового дыхания может развиться энцефалопатия.

У пациентов с нарушением функции откусывания, измельчения, пережевывания пищи часто возникают проблемы с пищеводом и желудком (гастрит и пр.), так как пища должна попадать в желудок уже измельченной.

Аномалии прикуса часто приводят к изменению положения элементов височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). Болевой синдром, возникающий при этом, может быть настолько выражен, что становится для человека очень серьезной проблемой.

Но сегодня мы поговорим о другом – о том, как нарушения прикуса сказываются на внешности и как они связаны со старением лица. 

Виды прикусов 

Прикус – это взаимоотношение челюстей, а челюсти, в свою очередь, определяют анатомию лица. Различные нарушения прикуса (в передне-заднем и вертикальном направлении, в направлении право-лево) по-разному отражаются на чертах лица. При этом возможны различные варианты диспропорций, которые имеют большое эстетическое значение. Например, у пациентов с глубоким прикусом происходит укорочение нижней трети лица: она кажется непропорционально маленькой, недоразвитой.

 

При нарушениях в передне-заднем направлении происходит либо чрезмерное выстояние нижней челюсти и нижней губы относительно верхней челюсти (мезиальный прикус, рис. 1а), либо чрезмерное выстояние верхней челюсти и верхней губы, резцы не контактируют (дистальный прикус, рис. 1б).

 

 

Рис. 1. а – мезиальный прикус; б – дистальный прикус

  

Нарушения в вертикальном направлении – глубокий (рис. 2а) и открытый (рис. 2б) прикусы.

 

Глубокий прикус – чрезмерное развитие альвеолярных частей челюстей в переднем отделе, при котором чересчур большое перекрытие резцов по вертикали (не видно резцов).

 

Открытый прикус характеризуется наличием щели между зубными рядами при смыкании в области фронтальных или боковых зубов. При открытом прикусе, когда передние зубы не смыкаются, происходит увеличение высоты нижней трети лица, которая будет сильно удлинена на фоне общих пропорций.

 

 

 Рис. 2. а – глубокий прикус; б – открытый прикус.

 

Несмыкание задних зубов – очень редкая ситуация. Открытый в боковом отделе прикус может быть односторонним и двусторонним. Двусторонний открытый прикус – нонсенс, встречается крайне редко. Односторонний бывает при выраженных асимметриях (рис. 3). При удлинении ветви нижней челюсти ее угол опускается вниз, тянет за собой боковой отдел тела челюсти с боковыми зубами. Возникает разобщение верхних и нижних моляров. Под действием силы тяжести верхние моляры начинают движение вниз до соприкосновения – феномен зубо-альвеолярного выдвижения. Если выдвижение не успевает за ростом нижней челюсти или это пространство оккупируется языком – возникает открытый в боковом отделе прикус (пример Marina K.).

 

Рис. 3. Удлинение ветви нижней челюсти

 

Другая ситуация – резкое недоразвитие ветви челюсти с одной стороны, в этом случае с противоположной стороны зубы провиснут. Но это не самостоятельный диагноз, а симптом чрезмерного развития либо недоразвития ветви. 

 

Нарушения в направлении право-лево (трансверзальные нарушения) называют перекрестным прикусом. Это собирательное понятие. Перекрестный прикус может быть односторонним и двусторонним. При смещении сегмента зубного ряда в сторону щеки образуется буккальный прикус (buccalis - щечный), при смещении в сторону полости рта оральный (oralis - ротовой).

 

При трансверсальных нарушениях появляются различные варианты асимметрий. Как правило, подбородок оказывается смещенным в ту или иную сторону (рис. 4). При этом нарушается смыкание боковых зубов – возникает одностороннее жевание.

 

 

Рис. 4 - перекрестный прикус

 

Влияние разных видов прикуса на старение лица и лицевые признаки  

Если говорить о старении лица, то очень важный параметр – соотношение кости и мягких тканей. У пациента с недоразвитием нижней челюсти (например, при дистальном прикусе) получается избыток мягких тканей в этой области – ведь пока кости развивались медленно, мягкие ткани развивались как положено. В таком случае не хватает опорных структур и костных контуров, поэтому уже с детского возраста присутствует одутловатость лица, округлость форм. На протяжении всей жизни у такого лица не будет четких контуров углов челюсти, подбородка, нижнего края нижней челюсти, четкого контура шеи, а с возрастом ткани нижней трети лица опустятся быстрее, чем у люде й без подобных проблем. Один из путей коррекции таких возрастных изменений – проведение костных операций. Например, при увеличении подбородка есть возможность выдвинуть вперед костную структуру, удлинить тело нижней челюсти и за счет этого перераспределить излишки мягких тканей по этому удлиненному контуру: контур подчеркивается, лицо выглядит моложе.

 

Если при дистальном прикусе мы говорим о быстром старении нижней трети лица, то при мезиальном прикусе возрастные изменения выражены в средней зоне.

 

При мезиальном прикусе присутствует чрезмерное выдвижение нижней челюсти. В этом случае обычно контур нижней челюсти и подбородка очень хороший, четкий, но при этом профиль получается вогнутый (средняя зона лица, как правило, утопленная), акцент на носогубных складках и маленькая, не очень выраженная верхняя губа в сочетании с выстоящими вперед нижней губой и подбородком. Возрастная резорбция костей наиболее сильно затрагивает верхнюю челюсть, что приводит к углублению носогубных складок и западению верхней губы. Мезиальный прикус усугубляет эту тенденцию.

Еще один важный момент – при этом виде прикуса часто бывает опущен кончик носа. Положение кончика носа определяется двумя вещами: формой и направлением носовых костей и передней носовой остью (костный выступ, который находится над верхней губой в основании колумеллы). Когда верхняя челюсть утоплена, чаще всего передняя носовая ость смотрит вниз и, соответственно, кончик носа тоже смотрит вниз. Обычно при выдвижении верхней челюсти кончик носа приподнимается, оказывается более вздернутым, что производит омолаживающий эффект. Поднятие кончика носа – один из элементов омолаживающей хирургии.

 

При открытом прикусе, как и при мезиальном, в нижней трети лица старение происходит медленнее, так как изначально мягкие ткани сильно растянуты и имеют меньшую тенденцию к провисанию. При открытом прикусе характерно чрезмерное развитие верхней челюсти, но особенность заключается в том, что при этом типе прикуса нижняя челюсть имеет более вертикальную ориентацию. То есть получается развернутый угол нижней челюсти (в норме тело нижней челюсти и ее ветвь образуют угол более 123°, увеличение высоты нижней зоны лица, несмыкаемость передних зубов.

 

Контур шеи определяется понятием цервикальный угол. Это угол между подподбородочной областью и передней поверхностью шеи ниже кадыка. В норме этот угол у молодого человека должен быть порядка 120° (в положении стоя перед зеркалом прямо, расслабленно, взгляд на уровне глаз отражения). В случае выраженных нарушений пропорций лица этот угол может меняться. Например, у человека с пропорциями лица Венсана Касселя (резко удлиненное лицо, удлиненная нижняя часть лица и опущенный подбородок) этот угол будет острым и четким, так как кадык расположен высоко, а подбородок сильно опущен вниз. Это не считается вариантом нормы (хотя, безусловно, он очень хорош собой!).

 

Рис. 5

 

В противоположной ситуации, с резко выраженным недоразвитием нижней челюсти, подбородок очень высоко расположен, и, несмотря на то, что угол вроде бы 120°, мягкие ткани собираются под подбородком, четкой линии нет, и с возрастом эта область опускается еще больше. Поэтому положение подбородка как одной из точек цервикального угла имеет большое значение с точки зрения оценки возрастных изменений шеи.

 

Перемещение подбородка является целью самостоятельного раздела эстетической челюстно-лицевой хирургии - гениопластики. В ходе операции возможно влияние не только на форму и размеры подбородка, но и на эстетику всей нижней зоны лица, ее пропорции и возрастные характеристики.

 

Рис. 6. Проведена двухчелюстная остеотомия с выдвижением и низведением нижней челюсти + гениопластика с задвижением и низведением фрагмента нижней челюсти

 

Прикус и положение подбородка 

При дистальном прикусе пациентам часто хочется иметь более выраженный подбородок, и, имея этот комплекс, они приучают себя выдвигать нижнюю челюсть вперед. Тогда как люди с мезиальным прикусом, наоборот, приоткрывают рот, чтобы нижняя губа меньше выступала вперед и нормально соотносилась с верхней. Внешне вроде бы получается хорошо. Но это происходит за счет напряжения мышц челюстей, постоянная тренировка которых приводит к гипертонусу. Хронический спазм может привести к дисфункции ВНЧС. А чем это чревато – смотрим первый раздел материала.

 

Возможности ортодонта ограничены суставной впадиной. С помощью КТ, рентгенограммы сустава или МРТ определяется положение суставной головки в суставной впадине. Суставная головка в суставной впадине имеет достаточно свободное положение и его можно варьировать в известном диапазоне. Если на снимке видно, что человек натренировал мышцы так, что суставная головка располагается в заднем положении, то можно скорректировать ее таким образом, чтобы она сместилась в центральное положение или даже немного в переднее, и при этом подбородок и нижняя челюсть выдвинулись вперед. Если же суставная головка уже находится в переднем положении, то дальше ее двигать вперед уже нельзя, так как она может выйти из суставной впадины.

 

На сам подбородок ортодонт повлиять не может. Подбородок – фрагмент нижней челюсти. Ортодонтически мы можем выдвинуть всю нижнюю челюсть вперед. У ребенка это происходит легко, у взрослого есть определенные ограничения, но чуть-чуть выдвинуть можно почти у всех. Сделать это можно, если позволяет глубина резцового перекрытия: режущий край нижнего резца должен упираться в небную поверхность верхнего резца. Глубина перекрытия в норме может быть от половины высоты коронки до прямого контакта встык.

 

При желании выдвинуть именно подбородок и получить определенный визуальный эффект проводится хирургическое вмешательство в области подбородка: горизонтальным пропилом мобилизуется нижний край подбородочного отдела тела челюсти и выдвигается вперед. При этом натягиваются мягкие ткани под подбородком, поскольку они прикрепляются к перемещаемой кости изнутри, и получается четкий контур (рис. 7). С помощью подбородочного импланта такого эффекта не достичь: мышцы не натянутся и ткани под подбородком как провисали, так и будут провисать. 

 

Рис. 7

 

При существенных нарушениях соотношения челюстей требуется ортогнатическая операция.

Например, у пациента с дистальным прикусом при небольшом недоразвитии нижней челюсти принципиально есть два пути решения этого вопроса:

 

1) Удаляются два зуба на верхней челюсти, верхние передние зубы отклоняются назад и мы добиваемся достижения контакта верхних резов с нижними резцами. Появляется смыкание, режуще-бугорковый контакт, человек может нормально откусывать пищу.

В принципе, прикус становится компенсированным, есть смыкание зубов по всему периметру зубного ряда. Для сустава это хорошо, он разгружается, так как все зубы участвуют в функции. Это приемлемый вариант решения, компромисс. Но не норма: подогнав нормальную верхнюю челюсть под маленькую нижнюю, прикус мы компенсировали, но, если говорить об анатомии, уменьшили размеры верхней челюсти. Если с точки зрения эстетики решение пациента удовлетворяет, тогда это приемлемо (рис. 8).

 

Рис. 8

 

2) Правильный вариант лечения такого пациента – зубы не удалять, выровнять их, а затем с помощью операции удлинить, выдвинуть вперед нижнюю челюсть (рис. 9). 

 

Рис. 9

 

У детей или подростков есть возможность простимулировать выдвижение нижней челюсти за счет ортодонтических аппаратов. В период роста при выдвижении вперед нижней челюсти в области сустава нарастет новообразованная кость, и тем самым будет стабильно положение выдвинутого зубного ряда, то есть мы вырастим кость.

Взрослым доступна только операция. В области угла челюсти в кости проводится распил в передне-заднем направлении под углом около 30°, и потом эти два фрагмента челюсти выдвигаются друг относительно друга. В месте распила кость утончается, но удлиняется. Нарастание кости до обычной толщины происходит через полгода. Мы добиваемся главного – увеличения расстояния от подбородка до сустава.

 

Изменение губ в результате ортодонтического лечения 

Самая частая ситуация у европеоидов – скученность зубов. Этот вопрос может решаться за счет расширения челюсти, когда зубной ряд расправляется с движением боковых зубов в сторону щек, увеличивается периметр зубного ряда, при этом передние зубы отклоняются вперед и увеличивается пухлость губ. Для кого-то это хорошо, для кого-то нет. Чересчур большой наклон вперед не физиологичен, он приводит к несмыканию передних зубов и оголению шейки зубов.

 

Если зубы очень крупные и выровнять зубной ряд простым перемещением не удастся, выбирается путь удаления зубов. Часто удаляется по два зуба на каждой челюсти (как правило, либо четвертые, либо пятые зубы) и тогда передние зубы отклоняются назад. Костная опора также идет назад, а за ней и губы. Соответственно, изначальная пухлость губ уменьшается. Такое решение очень актуально для негроидов и монголоидов, у которых анатомически заложен передний наклон зубов. Зубы уходят назад, черты лица меняются. Эффект сравним с выдвижением подбородка, хотя никаких действий на нем не проводится: за счет утопления губ подбородок становится более выраженным.

 

Рис. 10. Клинический пример. Лечение пациентки включало удаление 4 зубов. Достигнуто уменьшение напряжения круговой мышцы рта и пухлость губ уменьшилась.

 

Устранение скученности не обязательно  происходит с утоплением губ. Выровняв передние зубы, мы можем поставить микроимпланты в области клыков и подтянуть назад боковые зубы, и за счет этого добиться смыкания третьего и пятого зуба.  

Тем самым передние зубы не изменят своего наклона. В этом случае могут оказаться востребованы зубы мудрости: часто бывает, что им не хватает места, но когда седьмой и шестой зубы двигаются вперед, сзади освобождается место и восьмерка вылезает сама. 

 

Расслабление мышц лица в результате ортодонтического лечения 

С помощью ортодонтического лечения также достигается расслабление жевательных и мимических мышц, влияющих на лицевые признаки.

 

С проблемой гипертонуса жевательных мышц приходится иметь дело пациентам с бруксизмом. С помощью капы ортодонт разобщает зубные ряды, чтобы мышцы имели возможность расслабиться.

Вторая категория страдающих от гипертонуса – пациенты с дисфункцией ВНЧС, у которых спазм жевательных мышц приводит к хроническим болевым ощущениям. Здесь также стоит задача разобщить зубы, чтобы снять напряжение.

 

В норме положение нижней челюсти определяется рефлексом. Человек приучил свои мышцы поддерживать нижнюю челюсть в одном и том же положении и при закрытии рта он с помощью мышечного усилия каждый раз возвращается в это положение. Чтобы погасить рефлекс, нужно нарушить контакты зубов. Обычно делается пластинка с идеально гладкой поверхностью: человек закрывает рот и нижние зубы скользят по пластинке. Таким образом нижняя челюсть теряет привычную фиксацию и обычно через 3 недели возвращается в положение, удобное для ВНЧС. Челюсть возвращается назад, между передними зубами появляется разобщение и мышцы расслабляются. Как правило, через 3 недели у пациентов проходят болевые ощущения.

 

Очень плохо, когда ребенок долго пользуется соской. При этом не тренируется нормальное положение языка. Положение передних зубов – это баланс положения круговой мышцы рта снаружи и языка изнутри. Пользуясь соской, ребенок не смыкает зубы и нарушает давление языка, так как соска мешает добраться языку до передних зубов и возникает нарушение положения передних зубов.

Стандартное ортодонтическое лечение несъемными аппаратами (брекетами) не решает этот вопрос. Это главный упрек категоричным приверженцам этой техники. Для «воспитания» языка используют дополнительные приспособления: заслоны, межчелюстные тяги и т. д. Съемные аппараты, используемые у детей, позволяют эффективно работать с мышцами языка.

У взрослых перестроить рефлексы гораздо сложнее. Для этого используют дополнительные приспособления – заслоны для языка, для щек, накладки, кнопки и пр. Назначаются упражнения для языка и круговой мышцы рта, т.е. приспособления и занятия, вынуждающие мышцы работать по-новому.

 

Большинство ортодонтов в нашей стране действуют по американской школе, в которой считается «главное кость, а мясо нарастет». Поэтому при проведении лечения основной акцент работы ортодонта направлен на положение костей и зубов. Выровняв зубы и добившись костной нормы, мы добиваемся создания условий для нормальной работы мышц. В большинстве случае это работает, но не всегда. Например, у пациента есть привычка постоянно просовывать язык между передними зубами. Пока стоят брекеты, можно добиться правильной картины, но после их снятия давление языка приведет к тому, что зубы снова разойдутся, и мы снова получим открытый в переднем отделе прикус. Также повлияет привычка закусывать нижнюю губу: верхние передние зубы испытывают давление губы изнутри, а нижние передние – давление снаружи, и всегда будет тенденция к отклонению зубов друг от друга и формированию дистального прикуса. Чтобы устранить привычку, в конструкцию аппарата включают дополнительные элементы для тренировки мышц и устранения парафункций.

 

В детском возрасте корректировать такие вещи значительно проще. Организм растет и меняется и обычно добиваться нормальной костной анатомии не нужно. При том же открытом прикусе с привычкой просовывать язык между передними зубами делается пластинка: пластмассовый базис (пластмассовая накладка на небо), из которого вниз спускаются металлические проволоки, не дающие языку проникать вперед. Через какое-то время ребенок отвыкает от этого движения языка, мы добиваемся нормализации и дальнейшее развитие зубо-челюстной системы будет идти правильно.

Для исправления, например, ротового дыхания, пациент набирает в рот жидкость и держит ее со все нарастающей длительностью. При такой ситуации хочешь не хочешь, а дышать носом начнешь.

Очень важно не упустить момент. Если пациента вовремя показать ортодонту, пластинку не нужно будет носить годами, как пришлось бы взрослому: достаточно 2-3 месяцев, чтобы научить язык находиться в правильном положении.

 

Влияние ортодонтического лечения на признаки старения лица 

Если при ортодонтическом лечении происходит выдвижение или опущение нижней челюсти, выдвижение верхней челюсти вперед – мягкие ткани натягиваются и получается эффект омоложения. Если происходит задвижение челюстей назад – мягкие ткани получаются в избытке и, соответственно, мы усугубляем возрастные изменения.

 

Ортодонты чаще всего обходят эту тему. Будучи хирургом я знаю, как на это повлиять, а для ортодонта многие вопросы находятся вне зоны его компетенции. Скажем, ортодонт не может существенно выдвинуть нижнюю челюсть вперед и на складки «марионетки» (брыли) повлиять ортодонтически. Поэтому когда пациент начинает задавать вопросы о влиянии на возрастные изменения, ортодонт очень ограничен в своих возможностях, и в большинстве случаев разговор очень быстро заканчивается.

 

Я в своей работе очень часто встречаюсь с пациентами, вылеченными ортодонтически, чаще всего с удалением зубов. При дистальном прикусе удалили 2 зуба, сдвинули верхние передние зубы назад, добились хорошего смыкания. Но пациенту не нравится лицо: не нравится заднее положение верхней губы, или то, что не исчезли складки «марионетки». Проблема заключается в том, что изначально с пациентом не обсудили этот аспект, и он согласился на предложенный план лечения, не зная, какие изменения произойдут в лице. Зубы стали ровными, к ортодонту претензий вроде бы нет, но лицо изменилось, и изменения пациенту не нравятся. Ортодонт не умеет проводить операции по выдвижению нижней челюсти, и если у него нет опыта сотрудничества с хирургом, у него самого возникает вопрос, что делать с таким пациентом.

 

Отправная точка – пожелания, с которыми пациент приходит. Если вы говорите: «У меня кривые зубы, хочу прямые», то ортодонт расскажет, как это исправить. А если вам не нравятся складки «марионетки», то нужно спросить, исчезнут ли они. Вопросы, которые можно задать: «Как от лечения изменится лицо? Что будет с положением губ? Что будет с положением подбородка? Что будет с высотой нижней трети лица?» Это те вещи, которые в первую очередь влияют на эстетику.

Понять механику несложно. Если доктор вам говорит, что зубы задвигаются назад, то, естественно, «марионетки» при этом не исчезнут. В идеале, доктор должен рассказать, что получится на выходе, и показать на фото похожий случай, пролеченный подобным способом.

 

Рис. 12. Клинический пример. Пациентке ранее проведено ортодонтическое лечение с удалением нижних 2 зубов, после которого ее не устроила эстетика лица - выстояние нижней челюсти и подбородка. Я раскрыл постэкстракционные промежутки для будущих имплантации и протезирования. После этого была проведена двухчелюстная операция. Нормализованы пропорции лица. Достигнуто правильное соотношение зубных рядов. Из-за нерациональности планирования пациента прошла 2 курса отроднотического лечения, потеряла 2 зуба, на место которых ей теперь предстоит поставить 2 имплантата. Прямые финансовые затраты на протезирование этих зубов составят порядка 100 тыс. руб.

 

Последний пример (на рис. 12) наглядно демонстрирует необходимость тесного взаимодействия специалистов разного профиля, участвующих в процессе реабилитации пациента. Комплексное решение эстетических и функциональных задач предопределяется корректностью плана лечения, составляемого с учетом  клинической картины и пожеланий пациента. Составление сквозного плана реабилитации еще до начала лечения является необходимым условием успешной работы. Преемственность на этапах реабилитации позволяет подводить пациента в оптимальном состоянии к решению очередных задач конкретным специалистом.

 

 

 

 

1 комментария

AnnaAsadova [8 Окт 2014]
Вам нужно авторизоваться, чтобы голосовать0 Вам нужно авторизоваться, чтобы голосовать0

Спасибо!

Безумно интересно, спасибо! Это важно дать почитать всем детям и подросткам, которые не хотят носить брекеты.
Спасибо! Безумно интересно, спасибо! Это важно дать почитать всем детям и подросткам, которые не хотят носить брекеты.

Возврат к списку