Пластические операции

Превентивная мастэктомия (Соболевский Владимир Анатольевич, Крохина Ольга Владимировна) (обновлено 17.02.2014)

«Превентивная мастэктомия» относительно новое понятие для России. Большинство о ней услышали только благодаря заявлению Анджелины Джоли — и восприняли в штыки. «Заранее все отрезать?» О показаниях к операции и статистике, с которой не поспоришь, рассказывают профессор, доктор медицинских наук Владимир Анатольевич Соболевский и старший научный сотрудник Ольга Владимировна Крохина. 


Профилактическая мастэктомия в России

В.Соболевский: Превентивные операции начали выполнять в Америке в конце 60-х гг 20 века. Тогда основанием для операции являлся отягощенный семейный анамнез, то есть наличие в роду среди ближайших родственников по женской линии заболевания молочной железы. Это довольно нечастая ситуация – на сегодняшний день статистика уже довольно обширная – всего от 5 до 8% рака молочной железы имеет наследственную предрасположенность. Но это одно из самых распространенных онкологических заболеваний в мире, поэтому в цифровом эквиваленте получается довольно большое количество женщин. Пусть это всего 8%, но когда выявляется порядка 600 тысяч новых случаев в год, получается значимая цифра, и, как правило, это женщины молодого возраста. 

Генетически обусловленный рак обычно самый неблагоприятный по течению – тройной негативный фенотип, самые агрессивные опухоли, слабо чувствительные к лечению и с большим метастатическим потенциалом.

Тогда, в середине 60-х гг, основанием для превентивной мастэктомии в Америке служило просто чувство тревоги у пациенток – фактически здоровых женщин, у которых в роду была такая ситуация. Позже, в конце 90-х – начале 2000-х гг, были выявлены гены BRCA1 и BRCA2 (от BReast Cancer Associated), мутации которых кодировали развитие этих заболеваний. И эти операции стали более научно обоснованными. Молодые женщины с мутацией этих генов, у которых в роду по женской линии отмечались опухоли молочной железы и опухоли яичников, в принципе, имеют показания для такой операции – но не все хотят ее выполнять. 

Анджелина Джоли, имея мутацию BRCA1 и маму, умершую от рака груди в 54 года, эту операцию сделала, но и в Америке, где уже огромный опыт таких операций, женщины неоднозначно к этому относятся. Во-первых, помимо хирургической профилактики есть и лекарственная. Ее эффективность, конечно, ниже, чем эффективность операции. Профилактическое удаление желез с реконструкцией  имплантами или собственными тканями снижает риск развития рака молочной железы на 95-97%, не на 100%, к сожалению.

Лекарственная профилактика – это прием антиэстрогенных препаратов (тамоксифена), которые снижают уровень эстрогенов у женщин. Они имеют ряд значительных побочных эффектов и снижают риск развития рака на 55-60%, то есть их эффективность ниже, чем операции. Лекарственная профилактика в основном проводится женщинам в зрелом возрасте. Ведь иногда не в 25 и не в 40, а в 55 или 60 лет женщина узнает о такой ситуации. В 60 лет удалять обе молочные железы и ставить импланты или собственную ткань тяжело, это большая травматичная операция. В климактерическом или предклимактерическом периоде назначение этих антиэстрогенных препаратов вызывает не столь много побочных эффектов. Для таких пациенток, по моему мнению, вполне оправдана лекарственная профилактика. 

Сегодня уже помимо мутаций BRCA1 и BRCA2 выявлен целый ряд мутаций, которые также кодируют развитие онко-заболеваний. В частности, есть мутация гена TP53. Генетики  работают в этом направлении, выявляют различные мутации, типичные для разных этнических групп населения. В европейской группе чаще одни мутации, среди афро-американского населения другие мутации более часты, это зависит от генотипа популяции. У славянского населения России наиболее часто встречаются мутации BRCA1 (5382insC) – 78,5% случаев. Редко встречаются С61G - 7,4% и 185delAG - 6,6%, все остальные встречаются крайне редко. У кавказских женщин и евреев-ашкенази другие мутации.

 

Что касается ситуации в России – у нас профилактические мастэктомии официально начали выполняться с 2010 года, когда с большим трудом в Росздравнадзоре нам удалось зарегистрировать этот протокол. И официально разрешено выполнять эти операции только в нашем центре, и только женщинам, у которых уже есть рак одной молочной железы. Мы начали заниматься этой проблемой вот почему: в нашем научном учреждении анализируются и хранятся истории болезней всех пациентов, которые здесь когда-либо лечились. Выявлена довольно большая группа пациентов, проходивших лечение рака молочной железы 3-5 лет назад, которым не выполнялось генетическое исследование, и которые пришли к нам сейчас с новообразованием во второй молочной железе. 

Сейчас мы понимаем, что если бы тогда, 3-5 лет назад, когда у них был рак одной молочной железы, мы провели это исследование, увидели наличие мутации и предложили удалить вторую молочную железу – они бы сегодня к нам не пришли снова с заболеванием, требующим длительного комплексного лечения. Если рак молочной железы уже развился, то в большинстве случаев помимо операции требуется химиотерапия, иногда гормональная или лучевая терапия, это долгое и довольно сложное лечение без гарантии полного выздоровления. 

По статистике и западной, и нашей в 10% случаев в профилактически удаляемой здоровой железе при гистологическом исследовании находят начальные, доклинические стадии рака. То есть пациенткам, которым планируется удалить молочную железу, естественно, выполняют и УЗИ, и маммографию этой железы, и они ничего не обнаруживают – но в 10% случаев в удаленных железах, отправленных на гистологическое исследование, морфолог находит либо уже рак в начальной стадии, либо инвазивную карциному.

Поэтому сейчас всем женщинам до 45 лет с диагнозом «рак молочной железы» мы выполняем  генетическое исследование. У нас в центре есть лаборатория клинической онко-генетики. В случае выявления мутации мы можем провести таким пациентам профилактическую мастэктомию второй молочной железы.

 

О. Крохина: По данным нашего центра, если на момент постановки первого диагноза «рак молочной железы» возраст пациентки не превышал 41 года, рак второй молочной железы возникает в 62,5% случаев у носительниц мутаций генов BRCA. Это значительно выше, чем в группе без мутаций (29%) и значительно выше, чем среди пациенток старше 41 года (25%). 

Именно возникновение рака в молодом возрасте всегда настораживает и является показанием провести генетическое исследование. Мы его выполняем следующим группам пациентов:

- больным раком молочной железы, имеющим как минимум двух кровных родственников с диагнозом РМЖ или рак яичников;

- пациентам моложе 45-50 лет;

- больным двусторонним РМЖ;

- больным с так называемым тройным негативным подтипом опухоли, когда нет гормональной зависимости, нет рецепторов эстрогенов, прогестерона и HER2/Neu;

- больным раком яичников.

Мы можем рекомендовать всем больным раком молочной железы пройти генетическое исследование, оно обоснованно, но не обязательно. Нужно учитывать, что эти исследования сейчас, как правило, платные, поэтому перечисленные группы больных мы всегда ориентируем на это исследование, а других пациентов – по желанию. Иногда мутация обнаруживается, даже если в роду ни у кого рака не было.

 

- Правильно ли я понимаю, что в случае обнаружения фиброаденомы или даже кист нужно сделать МРТ – вдруг пропустили рак?

О. Крохина: Фиброаденома не является признаком заболевания раком молочной железы. Фиброаденомы встречаются довольно часто у женщин в период от 20 до 40 лет, это доброкачественная, наиболее часто встречаемая патология. МРТ молочных желез стоит делать, помимо УЗИ и маммографии, если обнаружена генетическая мутация. Довольно часто к нам приходят пациентки, которым диагностировали фиброаденому и пропустили рак – уровень диагностики, к сожалению, не всегда хорош. 

При выявлении фиброаденомы молочной железы при УЗИ или маммографии обязательным условием является выполнение пункции данного образования и выполнение цитологического исследования. Это значительно снижает риск диагностической ошибки (хотя, конечно, к сожалению, не устраняет его полностью). Иногда это исследование просто не выполняют из-за большого потока больных. 

 

Профилактическая мастэктомия в клинике пластической хирургии

В. Соболевский: Профилактические операции у нас сейчас выполняются только в случае, если у женщины есть рак одной молочной железы с одной стороны и наличие мутации в крови. Почему Росздравнадзор выдал такое адресное разрешение выполнять эти операции пока в одном центре – потому, что эти пациенты требуют серьезного контроля.

 

- То есть в России недостаточно одного наличия гена для проведения превентивной мастэктомии?

-  Пока официально недостаточно.

 

- Но неофициально операции проводятся?

- Сейчас эта ситуация практически не контролируется. Огромное количество частных клиник, где пластический хирург за деньги сделает эту операцию. Юридически отследить, какие операции выполняют частные клиники в Москве, и насколько квалифицированные в них специалисты, очень сложно. Только в Москве около 700 частных клиник пластической хирургии.

Технически профилактическая мастэктомия – не очень сложная операция, никаким специальным лечением она не сопровождается. Как правило, это небольшой разрез в эстетически незначимой области, либо под грудью по субмаммарной складке, либо по ареоле. Удаляется ткань железы. Удалять ее нужно обязательно в слое между подкожно-жировой клетчаткой и железой, и обязательно всю ткань железы, включая хвостовой отдел железы. Лимфоузлы при этой операции не удаляются, но ткань молочной железы нужно обязательно убрать всю - и, допустим, поставить имплант. Операция не сложная, но обычные пластические хирурги, выполняя ее, стараются оставить побольше покровных тканей, включая значительную часть железистой ткани, это лучше с эстетической точки зрения, поэтому часть железы оставляют в подкожной клетчатке – в дальнейшем там может развиться рак. И чаще всего в этих клиниках не выполняется гистологическое исследование удаленной ткани, не выполняется генетическое исследование, и в большинстве случаев эти клиники потом не наблюдают пациентов. Поэтому я категорически против выполнения таких операций в частных клиниках.

После шумихи в медиа по поводу операции Анджелины Джоли приходили женщины 35-40 лет, рожавшие, с потерявшими первоначальный вид молочными железами, и говорили «вот у нас такой настрой, мы хотим ткань желез удалить, поставить импланты. Вы же выполняете такие операции?» Кто-то говорит - у меня бабушка болела, кто-то говорит - у меня мама болела, проверить это нельзя, выписки они не приносят – и очень часто истинная мотивация этих женщин -  это просто желание в госучреждении улучшить вид груди.

 

- Если женщина уже пришла к пластическому хирургу за изменением груди, то, может быть, ничего страшного, если ей не просто поставят импланты, а заменят имплантами ткань железы в профилактических целях? 

О. Крохина: Результат превентивной мастэктомии все же отличается от результата обычной маммопластики. Когда ставится имплант под мышцу и нет ткани сверху – это выглядит иначе, чаще возникает капсулярная контрактура. Но дело даже не столько в эстетической стороне: вы не можете быть уверены, удалит ли пластический хирург ткань максимально тонко, как должно быть для профилактики рака? Я сомневаюсь. Отправит ли он потом эту ткань на гистологическое исследование, где ее максимально тщательно проверят и точно ничего не пропустят? Тоже сомневаюсь. Наша позиция такова: это должны делать профессионалы  в специальных центрах, располагающих мощными генетическими лабораториями, оборудованием для МРТ молочных желез, последней версией аппарата для цифровой маммографии, хорошими аппаратами УЗИ и квалифицированными специалистами. Пациентка идет в частную клинику и делает в неизвестной лаборатории генетическое исследование и получает некомпетентное заключение, согласно которому генетической мутации у нее нет, а потом наши генетики ее обнаруживают. Это не такие простые исследования, которые можно выполнять где угодно. Мы считаем, что эти исследования должны выполняться очень тщательно в крупных центрах, где есть необходимое оснащение, таких, как наш Российский онкологический научный центр им. Н. Н. Блохина, Российский научный центр рентгенорадиологии, МНИОИ им. П.А.Герцена, Институт генетики. 

 

«Все отрежете?» (аргументы противников)

- Если у женщины уже возник страх и есть множественные фиброаденомы, а по закону она не может в вашем центре сделать двустороннюю профилактическую мастэктомию, так как рака у нее еще нет – то ведь даже если она сделает ее у обычного пластического хирурга, даже без гистологии, даже если он не полностью удалит всю железу – то ведь риск все равно сильно уменьшится? А женщина успокоится.

 

О. Крохина: А если в профилактически удаленной железе уже будет прединвазивный рак или уже небольшого размера инвазивная карцинома, а ее незаметят? И не назначат химиотерапию или другое специальное лечение? Если удалить половину железы – это не значит снизить риск развития рака в 2 раза!

При канцерофобии женщина не успокоится. В этом случае нужно обратиться к психологу. В отсутствие генетической мутации шанс на развитие рака 2-4%.

В Европе в некоторых странах при наличии у пациентки рака молочной железы и страха возникновения рака второй железы, выполняют профилактическую мастэктомию. У нас законодательно это не разрешено. Есть пластические хирурги, которые не обращают внимания на закон и проводят эти операции в рамках маммопластики. Все наши больные подписывают добровольное информированное согласие, которое разработано нашими юристами, проходят консультацию генетика. Наших пациенток обязательно консультирует генетик, психолог и хирург-онколог. Хирург выбирает вид реконструкции, который подходит данной пациентке. Консультация психолога нужна для того, чтобы убедиться, что пациентка понимает суть предстоящей операции – удаление здорового органа.

Аргументы противников профилактической мастэктомии – сегодня она боится, что у нее будет рак молочной железы и вы удалите ей грудь, завтра она будет бояться рака яичников - вы удалите ей яичники, послезавтра она скажет, что у нее может быть саркома нижних конечностей и инсульт – и вы удалите ей ноги и голову? Нет. Это научно обоснованный подход – наличие генетической мутации дает действительно высокий риск. В случае же страха и тревоги, не имеющих оснований, стоит обратиться к психологу.

 

В. Соболевский: Однозначно показаны такие операции женщинам, у которых уже есть рак молочной железы, есть мутация, есть отягощенный семейный анамнез – им однозначно нужно сразу выполнять превентивную операцию на второй железе. На это есть четкие медицинские показания. Сегодня онкогенетик может не просто сказать, что есть риск рака, а определить риск в процентном соотношении в зависимости от типа мутации, локуса хромосомы, возраста пациентки. В заключении четко указывают «Пациентка А., рак левой молочной железы, мутация гена такого-то, риск развития рака второй молочной железы 86%». Часть женщин, которые приходят к пластическим хирургам и к нам сюда за этой операцией не имеют никаких веских оснований для того, чтобы эту операцию сделать. Это действительно, видимо, дань моде, сейчас эта тема на слуху.

 

О. Крохина: Сейчас, после заявления Анджелины Джоли, во всем мире бум профилактических мастэктомий. Но надо отдать ей должное – благодаря тому, что она обнародовала эти данные, хотя бы некоторые женщины задумались о маммографии, дошли до врача, дошли до генетика и занялись своим здоровья. За это надо сказать ей спасибо.

Я сталкивалась с разными точками зрения, к нам приезжало много журналистов, мы приглашали пациенток на беседу с журналистами. На одном ток-шоу говорили, что все это раскручивается для того, чтобы пластические хирурги заработали больше денег, что все это пиар-ход, и дай вам волю – вы вообще все отрежете. Мой оппонент говорил: «Вы знаете, что самолеты падают, но вы же летаете самолетами – так почему если у человека может возникнуть рак, ему все надо отрезать?» Я ему объясняла: если бы вы знали, что самолет упадет с вероятностью 82%, вы бы, скорее всего, в него не сели. Или, по крайней мере, у вас будет право выбора, сесть в этот самолет или нет. А у российской женщины, которая знает, что у нее вероятность рака молочной железы 82%, такого выбора нет – у нее нет права сделать двустороннюю профилактическую мастэктомию. В этом плане я считаю, что наше законодательство должно быть изменено. Я знаю, что в комитете по здравоохранению в Госдуме должны рассматривать этот вопрос. Мы рады уже тому, что получили разрешение на проведение односторонней профилактической мастэктомии хотя бы тем пациенткам, у которых возник рак одной молочной железы. Хотим подчеркнуть, что профилактические мастэктомии должны выполняться обязательно с одномоментной реконструкцией. Только в этом случае профилактическая мастэктомия не будет калечащей операцией, а позволит сохранить или улучшить внешний вид молочной железы. 

 

Наследственность

- Гены BRCA1 и BRCA2 не обязательно имеют наследственную природу? Они могут мутировать сами по себе?

О. Крохина: Мутация может возникнуть сама по себе, без наследственной истории. Поэтому, если рак возник в молодом возрасте, это повод насторожиться, и таким пациенткам мы рекомендуем генетическое исследование. Возможно, они первые в роду с этой мутацией. Обычно пик развития рака молочной железы – 50-59 лет. А если он возникает в 24, в 26, как у наших пациенток, следует проверить, не генетически ли обусловлен рак. И тогда, если есть мутация гена, через какое-то время может возникнуть рак второй молочной железы.

Есть спорадические раки, есть наследственные. В формировании наследственных форм рака наибольшая роль отводится BRCA1 и BRCA2. Но есть и другие мутации, связанные с мутацией CHEK2. Есть пациентки с достаточно редкой, но агрессивной формой мутации TP53, которая вызывает первичные множественные злокачественные образования. 

Частота наследственного рака невелика. Если взять всю женскую популяцию, то доля наследственного рака всего 5-15%. Вклад мутаций генов BRCA1 и BRCA2 в общую заболеваемость – менее 2%. Но если женщина - носитель мутации, вероятность заболеть раком у нее достаточно высока. Кумулятивный риск развития рака молочной железы у носительниц мутаций гена BRCA1 по данным разных авторов колеблется от 75% до 90% в возрасте 80 лет и 70-80% у носительниц мутаций BRCA2.

 

Вероятность рака второй молочной железы, так называемого контралатерального рака, составляет 4,8%, если у пациентки есть рак одной молочной железы и нет носительства мутации. А при наличии мутации BRCA1 эта вероятность составляет 64%, при мутации BRCA2 – 56%.

Есть определенная узкая группа больных, которым необходимо выполнение профилактической мастэктомии. Нужно понимать, что даже при возникновении рака к 60 годам и носительстве мутации BRCA2 вероятность заболеть раком второй молочной железы не так велика. Но вот если первый рак возник в раннем возрасте, если он диагностирован до 35 лет, то кумулятивный  риск к 70 годам составит 87% при мутации BRCA1 и 55% при  мутации BRCA2.

 

- Существует миф, что рак молочной железы очень связан с раком яичников и «удалил грудь – ну будет рак яичников, что теперь, все удалять». Прокомментируйте, пожалуйста.

В. Соболевский: Мутация гена BRCA2 кодирует и развитие рака молочной железы, и рака яичников. Но мастэктомия никак не влияет на повышение риска развития рака яичников.

Грудь – гормонально зависимый орган. Есть определенный процент дисгормональных женщин с нарушением функции яичников, у которых возникает рак молочной железы. У нас довольно большая группа пациенток с дисфункцией яичников, которые несколько раз делали стимуляцию ЭКО чтобы забеременеть, удачно, неудачно, и у них развивался рак молочной железы. При этом нельзя сказать, что ЭКО, сама стимуляция, спровоцировали рак. Но дисфункция яичников спровоцировать рак молочной железы может, это взаимосвязанные органы.

 

О. Крохина: Вероятность развития рака яичников у носителей мутации BRCA1 к 50 годам - около 14%, к 70 годам - 35%, к 80 годам - 48%.

Вероятность развития рака яичников у носителей мутации BRCA2 к 50 годам - около 1,8%, к 70 годам - 8%, к 80 годам - 12% 


Операция

- Расскажите об этапах реконструкции в случае превентивной мастэктомии.

В. Соболевский: Все зависит от стадии и перспектив с той стороны, где уже есть рак молочной железы. Если процесс местно распространенный, то мы уже не можем сделать реконструкцию сразу, так как требуется  лучевая терапия. В таких случаях мы выполняем стандартную мастэктомию и устанавливаем, например, экспандер. Пациентка заканчивает лечение, мы раскачиваем экспандер, вторым этапом удаляем его и замещаем его на имплант, делаем профилактическую мастэктомию с другой стороны и тоже ставим имплант.

Если речь идет о начальной стадии, то чаще всего выполняется мастэктомия с сохранением кожи или подкожная мастэктомия с одномоментной реконструкцией имплантами или собственными тканями. Выбор метода реконструкции проводится индивидуально и зависит от конституции больной, состояния молочных желез, пожеланий пациентки и опыта хирурга. Разные ситуации решаются по-разному.

 

- Во время мастэктомии  для здоровой и больной желез разрезы делаются одинаково, молочные железы будут более или менее похожи, или используются разные технологии?

В. Соболевский: Технологии разные и зависят от объема молочной железы. Если грудь большая, птозированная, то при мастэктомии с немедленной реконструкцией мы стараемся сделать грудь более эстетичной, чем она была до операции, и разрезы на здоровой груди выполняются так же, как при редукционной маммопластике. А на больной – в зависимости от того, где локализована опухоль, нужно ли убирать сосок и ареолу. О реконструкции идет речь при начальных стадиях заболевания, когда не вовлечена кожа, когда это местно распространенный процесс – в этом случае ткань железы мы также удаляем из эстетически незначимого места – из субмаммарной складки либо через ареолу.

 

- Сохраняется ли чувствительность у здоровой груди после профилактической мастэктомии?

В. Соболевский: Чувствительность кожи, тактильная – сохраняется. Однако под соском и ареолой жира практически нет. Поэтому выполняя мастэктомию из разреза, допустим, под грудью, мы идем по границе между жиром и тканью железы. В области соска жира нет и удаление происходит прямо под кожей. И естественно, все нервные окончания, которые идут к соску и ареоле, пересекаются. Поэтому чувствительность соска и ареолы страдает. Чувствительность кожи на других участках остается.

     

О. Крохина: Нужно отметить, что выполнение профилактической мастэктомии не нивелирует риск до нуля, он все равно остается от 1 до 5%. Как, наверно, все слышали, и у Анджелины Джоли риск снизился с приблизительно 85% до 5%. Рак может возникнуть в области соска и ареолы, которые обычно сохраняются. Мы выполняем профилактическую мастэктомию без удаления соска и ареолы. В некоторых странах рекомендуют их удалять, и это даже закреплено законодательством. Также остается вероятность возникновения рака в хвостовой части молочной железы. Не всегда возможно абсолютно четко определить, где заканчивается ткань молочной железы и начинается подкожная клетчатка: удалять железу нужно так, чтобы не страдали кожа, сосок и ареола. Поэтому остатки ткани существуют, и даже при удалении соска и ареолы риск не сводится до нуля. Риск минимизируется, насколько это возможно, но не уходит навсегда, о чем мы предупреждаем пациенток. 

 

Онкоцентр им. Н. Н. Блохина
 

- Как к вам попадают пациенты? Обязательно нужно направление или любой человек с полисом может прийти?

В. Соболевский: Наш центр является федеральным НИИ и, по идее, пациенты к нам попадают по направлению. Наш институт создан для того, чтобы лечить сложные тяжелые случаи, с которыми не могут справиться на местах. К нам направляют районные, областные, краевые центры пациентов, которых они не знают, как лечить дальше, как правило, прошедших неоднократное и/или неправильное лечение, уже оперированных. А пациент, житель Москвы, живущий по соседству, в общем-то, не может сам к нам прийти. Это общая проблема здравоохранения. Такая же ситуация с кардиологией: есть кардиоцентр, но вы не можете туда прийти и сказать «у меня болит сердце, можно я у вас обследуюсь?» Вас отправят в районную поликлинику, если там не смогут решить проблему, направят в городской кардиодиспансер, если там тоже не помогут, то тогда вас направят в этот кардиоцентр. Так же с онкологией – если вы нащупали уплотнение в груди, вы идете к районному терапевту, он вас направляет к районному онкологу, который дает какой-нибудь совет. Если не помогает, он вас направит в городской онкодиспансер, и если уже там вам не помогут, направят сюда. Но скорее всего вы уже получаете какое-то лечение и какую-то операцию. В принципе, все сделано для того, чтобы больной не мог сюда попасть.

 

- У вас нет платного отделения?

- Нет, потому что по 41 статье Конституции онкологические пациенты, граждане России, лечатся бесплатно.

 

- А частные клиники по лечению онкологических заболеваний? 

В. Соболевский: Такая возможность есть. Но это довольно дорого и не всегда профессионально. Лечение онкологических заболеваний вообще затратно, даже такого изученного, как рак молочной железы. Это от 4 до 8 курсов химиотерапии, дорогостоящие препараты цитостатики, операция с реконструкцией или без, в ряде случаев лучевая терапия на линейном ускорителе, после этого многие пациенты в течение 5-7 лет получают гормонотерапию. Во всем мире государство берет на себя заботу о лечении таких пациентов, и у нас тоже. Лечась в нашем центре, пациенты не покупают импланты, не покупают химио-препараты, получают по квоте лучевую терапию. 

Страхование от онкологии тоже существует, только при наступлении страхового случая вряд ли страховая компания покроет все расходы. Это экономически не выгодно.

 

- Ведутся ли какие-то действия, чтобы получить возможность делать полностью превентивную?  

В. Соболевский:  Да, безусловно, работа в этом направлении ведется, но процедура не быстрая. Разговоры о профилактической мастэктомии даже для пациентов, у которых уже есть рак одной молочной железы, заняли года два. Задействуется огромный бюрократический аппарат, вы пишете обоснование, научное, статистическое, целесообразность, с литературным обзором. Отдаете в один кабинет, через месяц пытаетесь узнать, на каком этапе дело, отвечают, что передали туда-то, где говорят «это вообще не наша проблема, мы этим не занимается», отдали куда-то еще, и концов не найдешь. Мы добились этого решения только потому, что в организации нашелся знакомый, который смог отследить и ускорить рассмотрение дела.

В частности, в настоящее время формируются новые стандарты лечения в Минздраве РФ. Специалисты нашего Центра участвуют в их формировании, и мы постараемся внести профилактическую мастэктомию у больных с наличием мутаций в эти стандарты. Просто вы поймите, внесение законодательно в стандарты будет означать, что государство берет на себя полностью расходы и обеспечение данной процедуры. Это может себе позволить только очень богатое и гуманное государство!

 

- Я знаю, что за деньги можно сдать анализ на мутации BRCA1 и BRCA2 в других центрах. Но получается, что если превентивную мастэктомию на основании только мутации делать в России нельзя, то сделав анализ и узнав, что такой ген есть, остается только жить в постоянном напряжении?

В. Соболевский:  Нет, почему. Многие женщины и на Западе, даже зная о наличии мутации и имея возможность сделать операцию, выбирают путь более частого динамического наблюдения. Если обычная женщина должна раз в год после 35 лет приходить к маммологу, то женщина с геном может приходить 3 раза в год и проходить более тщательное обследование, делать не УЗИ и маммографию, а выполнять МРТ-исследование молочных желез, это более чувствительный метод.

 

- И если будет обнаружена самая начальная стадия – женщина сможет попасть в ваш центр, чтобы сделать операцию?

- Если ей дадут направление.

 

- А как его получить?

- С одной стороны, искусственно создан вот такой сложный механизм оказания специализированной помощи населению в федеральных центрах, о котором я уже говорил. С другой стороны, любой российский гражданин по Конституции может сам выбрать лечебное учреждение, в котором он хочет лечиться. Любой гражданин РФ из любого города, не обязательно москвич, может прийти к районному онкологу и сказать: я хочу лечиться в онкологическом центре, и никто не имеет права отказать. Поэтому мы видим путь решения этой проблемы в популяризации нашего центра. Нужно донести до людей, что у нас обследование и лечение выполняется на хорошем уровне, и чтобы с помощью вашего сайта тоже люди об этом узнали и приходили к нам. Изменить государственную систему мы не можем – но есть шанс, что пациенты узнают об этой возможности. 


Результаты превентивной мастэктомии
 

Пример 1, пациентке 24 года

Диагноз «рак молочной железы». По месту жительства ей сделали нерадикальную операцию: хирурги предположили, с учетом молодого возраста, что у пациентки фиброаденома - доброкачественная опухоль - удалили ее и отправили на гистологическое исследование. Пришел ответ, что это рак. На момент посещения онкоцентра у пациентки уже был обнаружен продолженный рост в месте рубца, то есть оставалась опухоль, которая продолжала расти, и были выявлены метастазы в подмышечных лимфоузлах. Данной пациентке было выполнено генетическое исследование и обнаружена мутация BRCA1. Поэтому сначала пациентка прошла химиотерапию, это заняло 8 недель. После этого выполнили радикальную мастэктомию справа с сохранением грудных мышц и профилактическую слева (рубец располагается под грудью), с реконструкцией расщепленным TRAM-лоскутом из тканей живота. Максимально сохранить форму груди было пожеланием пациентки.

На фото: до – после первой операции, проведенной по месту жительства. После - полтора месяца после операции в нашем центре. Операция выполнена Соболевским В. А.

    

Пример 2, пациентке 26 лет

Рак левой молочной железы в подсосковой области. Так же, как и в предыдущем случае, по месту жительства выполнили секторальную резекцию, думая, что это фиброаденома. При недостаточном опыте диагностики врачи часто без должного внимания относятся к возможности выявления рака молочной железы в молодом возрасте. После гистологического заключения «рак молочной железы» пациентка обратилась в наш центр. Генетическое исследование обнаружило мутацию BRCA1. Мама данной пациентки лечилась у нас и умерла от рака молочной железы в 45 лет. Пациентка была очень обеспокоена своим диагнозом, у нее уже имелись элементы канцерофобии, и она сама очень настаивала на выполнении профилактической мастэктомии с другой стороны. Ей была выполнена радикальная мастэктомия слева и профилактическая справа, с реконструкцией имплантами и торакодорзальными лоскутами.

На фото 1  –  До: после секторальной резекции и до радикальной мастэктомии. После: радикальной мастэктомии слева и профилактической справа с реконструкцией имплантами и торакодорзальными лоскутами. Операция выполнена Соболевским В. А.

Фото 2 - посещение в период беременности.

У этой пациентки была нулевая стадия рака, не требующая дополнительного лечения, кроме оперативного вмешательства. Через год после операции она обратилась к нам за консультацией по поводу планирования беременности. У нее родился здоровый мальчик. У девочек присутствует несколько больший риск носительства мутации гена, хотя и мальчики могут быть носителями. После родов она обратилась к нам с просьбой об увеличении груди и мы выполнили эту операцию (фото 3). 

Фото 1

Фото 2

 Фото 3

    

0 комментария

Возврат к списку