Пластические операции

Современные возможности использования индивидуальных лицевых имплантатов при проведении операций контурной пластики (обновлено 23.03.2014)

Контурная пластика лица – раздел пластической хирургии, традиционно привлекающий большое внимание специалистов. Причина столь пристального интереса состоит в том, что подобные операции позволяют получать очень яркий эстетический результат. И при этом альтернативы, способной реально конкурировать по качеству и доступности, зачастую нет. Особенно заманчивым представляется проведение операций с использованием имплантатов. В чем причина?

Техника операции предельно проста: после выполнения оперативного доступа в созданный карман устанавливается имплантат и рана ушивается. Казалось бы, проще некуда! Но хирурги, имеющие опыт проведения подобных операций, знают, как сложно бывает получить результаты, которые никто не мог бы критиковать или поставить под сомнение. Особенно важный аспект – это правильное планирование операции: размер имплантата должен позволять получить правильные пропорции лица, с одной стороны, тогда как внутренняя поверхность должна идеально соответствовать рельефу кости, с другой. 

Дискуссия о значении качественного моделирования наружной поверхности имплантата лишена смыла – необходимость его очевидна. Четкое же совпадение внутренней поверхности имплантата позволяет правильно его позиционировать и предупредить смещение в послеоперационном периоде. Четкое прилегание имплантата исключает возможность прощупать место перехода кость-имплантат. 

Идея индивидуального изготовления имплантатов не нова. С внедрением современных компьютерных технологий возможности создания имплантатов очень велики. В своей практике мы пользуемся следующей технологической цепочкой: компьютерная томография — компьютерное моделирование ожидаемого результата — стереолитография — адаптация стандартного имплантата по поверхности кости — операция.  


Компьютерная томография 

Компьютерная томография определяет качество стереолитографических моделей, а они, в свою очередь, соответствие индивидуальных имплантатов анатомии пациента. Обсуждаемой группе пациентов наиболее целесообразно выполнять именно спиральную компьютерную томографию (рис. 1). Она дает стандартные величины рентгеновской плотности тканей по шкале Хаунсфилда во всем объеме исследования. Это касается и костных структур, и мягких тканей.

Конусная же компьютерная томография зачастую имеет меньшую глубину серого цвета и неравномерные величины рентгеновских плотностей тканей в разных точках зоны обследования, что может вести к погрешностям при построении трехмерных реконструкций и изготовлении стереолитографических моделей.  


Рис. 1 Горизонтальный срез по данным компьютерной томографии. Используется для оценки асимметрии лица.


Вторым важным преимуществом спиральной компьютерной томографии является возможность борьбы с артефактами. Артефакты при выполнении компьютерной томографии челюстно-лицевой области возникают часто. Причинами являются: металл в составе несъемных ортопедических конструкций, реставрации, ортодонтическая аппаратура, дентальные имплантаты, шурупы и мини-пластины после остеосинтеза и даже эмаль зубов высокой минерализации. На трехмерном изображении появляется большое количество лучей в плоскости выполненного сканирования. Изменяя плоскость сканирования при спиральной компьютерной томографии можно изменять направления лучей артефактов таким образом, чтобы лучи не попадали в зону, в которой планируется выполнять хирургическое вмешательство.

В ряде случаев целесообразно выполнять сканирование пациента с надутыми щеками. Прослойка воздуха вокруг зубов позволяет заметно повысить качество трехмерных реконструкций челюстей. 


Моделирование ожидаемого результата с помощью компьютера и стереолитографических моделей

По данным компьютерной томографии строятся трехмерные реконструкции костных структур и мягких тканей (рис. 2). В соответствии с пожеланиями пациента, изложенными на фотографиях лица в разных проекциях, определяются те зоны на костях, которые соответствуют областям предполагаемой коррекции. Методом постепенного изменения контуров лица на трехмерной реконструкции мягких тканей достигается удовлетворяющий пациента внешний вид. Разница между исходной формой лица и видоизмененной дает информацию об объеме, форме и локализации необходимого индивидуального имплантата. В случаях с восстановлением симметрии лица задача упрощается благодаря возможности наложения левой стороны на правую или наоборот (рис. 3).


Рис. 2 - Стереолитографическая модель, построенная на основании компьютерной томографии.

Рис. 3 - Моделирование коррекции асимметрии нижней челюсти путем наложения 3-D реконструкции и ее зеркального отображения.


На базе компании «Хирургические инновации» методом стереолитографии изготавливается необходимая область черепа. Также иногда полезно изготавливать стереолитографические шаблоны для будущего имплантата по форме воспринимающего ложа и разнице между исходной формой лица и видоизмененной. Получаемые модели имеют высокую точность. Это достижимо при правильном обследовании пациента и контроле получаемых трехмерных реконструкций костных структур и мягких тканей врачом специалистом в компьютерной томографии исследуемой области. 


Адаптация стандартного имплантата по поверхности кости

Мы предпочитаем использовать имплантаты Medpor (Porex). Преимуществом этих имплантатов является эластичность материала, удобство моделирования и пористость структуры. Последний фактор обеспечивает очень хорошую интеграцию имплантата и его резистентность инфекции.

Помимо этого, производитель предлагает широкий ассортимент различных типоразмеров имплантатов для различной локализации. В тех случаях, когда предполагается использование имплантата в какой-то сложной ситуации (большой объем или площадь, сложная геометрия), где применение стандартной заготовки затруднительно, мы применяем методику индивидуального изготовления из силиконового блока.

Имплантаты Medpor поставляются в стерильном виде. Поэтому их моделирование и индивидуализация адаптация к костной поверхности проводятся в операционной. На отдельном стерильном столике по стереолитографической модели проводиться обрезание имплантата, который подбирается по результатам 3-D планирования результата. Для выполнения этой работы на подобные операции мы приглашаем скульптора, тщательность работы которой позволяет получать очень хорошую адаптацию поверхностей и краевую адаптацию.

При использовании силиконовых блоков нет необходимости в соблюдении стерильности: имплантаты изготавливаются заблаговременно и стерилизуются уже перед операцией.  


Операция

Техника операции мало чем отличается от стандартной техники установки имплантатов той или иной локализации. В своей практике мы уделяем особенное внимание правильности позиционирования имплантата и, в случае необходимости, фиксации его в заданном положении с помощью микро-шурупов. Индивидуализированный имплантат, очень четко соответствующий костной поверхности, всегда хорошо «ложится» в ране. Задача хирурга оказывается простой и приятной.  

Следует обратить внимание на один важный момент: тщательное ушивание раны. Использование имплантата требует надежного разобщения, созданного для имплантата кармана и внешней среды. Это особенно значимо при проведении операции из внутриротового доступа: близкое прилежание имплантата к полости рта, тонкий слой покровных тканей, заживление в условиях присутствия слюны и попадания микроорганизмов в рану. При выполнении разрезов мы стремимся создать лоскуты, которые будут хорошо перекрывать поверхность имплантата, а линия швов не совпадать с зоной наибольшего натяжения тканей. При ушивании желательно использование первого ряда погружных швов на подслизистый слой резорбируемой нитью, после чего слизистая ушивается непрерывным П-образым швом.  

Преимущество материала Medpor состоит именно в его пористой структуре. По прошествии нескольких дней нахождения имплантата в ране его поры заполняются клетками крови, которые, по всей видимости, обеспечивают резистентность имплантата. В нашей практике было несколько случаев обнажения имплантата на разных сроках после операции. Минимальный срок – 4 суток (рис. 4). У пациента произошло расхождение краев раны в дистальных отделах, вследствие чего имплантат четко визуализировался. Регулярные промывания полости и введение реторпена в рану позволили сохранить имплантат вопреки основополагающему принципу хирургии, требующему немедленного удаления инородного тела в случае его сообщения с внешним миром.

Рис. 4 Обнажение имплантата в полость рта ввиду расхождения краев раны.



На более поздних сроках в поры имплантата прорастают сосуды и они заполняются соединительной тканью. Благодаря этому эти имплантаты гораздо лучше любых монолитных сопротивляются инфекции, поскольку внутри самого имплантат имеются иммуно-компетентные клетки. У нас было 2 случая травмы у пациентов спустя более года после операции, при которых из-за повреждения мягких тканей происходило оголение имплантата. Наша тактика состояла в резекции (сошлифовывании) выстоящей части имплантата до слоя хорошо кровоснабжаемого (кровоточащего на срезе). В обоих случаях имплантат удалось сохранить.

За последнее время мы провели 12 операций с применением методики индивидуализации имплантатов. В 9 случаях применялись имплантаты Medpor, в 3 – силиконовые блоки Mentor. Распределение пациентов по виду вмешательств представлено в таблице 1. 


Табл. 1. Распределение пациентов по виду операции

Тип операции

Количество пациентов

Гениопластика

3

Гениопалстика + блефаропластика

1

Гениопластика + омоложение лица и шеи

1

Гениопластика + отопластика + увеличение углов челюсти + ринопластика

1

Увеличение углов челюсти

1

Увеличение угла челюсти + септоринопластика

1

Увеличение скул + ринопластика

1

Увеличение скуловой кости справа + фрагментарная остеотомия верхней челюсти

1

Имплантация передней носовой ости

1

Имплантация в теменную область

1


Клинический пример

Пациент С. М., 27 лет. Обратился в клинику с жалобами на недостаточную четкость контуров лица, которую он воспринимал как «феминизированность» лица (рис 5а, б, в). 


Рис. 5а, 5б, 5в. Пациент С. М. до начала лечения.

После долгих обсуждения принято решение о сокращении объема вмешательства до одной операции — увеличения углов нижней челюсти. Причем решено использовать имплантаты с минимальной проекцией (высота проекции выступа угла – 3 мм).

Под ЭТН доступом в дистальных отделах нижнего свода преддверия рта (рис. 6а, б, в) скелетирована наружная поверхность угла нижней челюсти, нижний край тела и задний край ветви челюсти (рис. 7а). Имплантат четко лег по поверхности и часть имплантата (рис. 7б), расположенная на внутренней поверхности ветви, «защелкнулась». В результате имплантат надежно зафиксировался на поверхности кости без дополнительной фиксации. Рана надежно ушита двумя рядами швов. 


Рис. 6а - Инфильтрация в ретромолярной области;
Рис. 6б - Разрез слизистой электроножом вдоль переднего края ветви с продлением на нижний свод преддверия рта;
Рис. 6в - Этап отслойки жевательной мышцы.

 


Рис. 7а - Карман в области угла челюсти создан;
Рис. 7б - Введен имплантат.


Через 2 месяца после операции стала очевидной необходимость удаления имплантата: несмотря на выбор самого маленького имплантат он чрезмерно контурировался и выглядел неестественно из-за очень тонкого слоя покровных тканей ввиду особенностей конституции пациента (рис. 8а, б, в). 

    

Рис. 8а, 8б, 8в Лицо пациента после первой операции: чрезмерное контурирование имплантатов.


Под местной анестезией по Берше-Дубову доступом Sol.Lidocaini 1%-20.0 по старому рубцу проведено удаление имплантата с частями покрывающей его капсулы. Причем толщина капсулы сильно варьировала в том числе и на внутренней поверхности, прилежащей к кости (рис. 9) .

Рис. 9 Вид имплантатов после удаления.

Через два с половиной года пациент вновь появился на консультации (рис. 10а, б, в) с предложением обсудить возможности коррекции контуров его лица каким-нибудь иным «более аккуратным» методом. К этому моменту мы уже располагали возможностью применения индивидуализированных имплантатов. 


Рис. 10 Лицо пациента перед второй операцией.

На основании данных компьютерной томографии пациенту было проведено моделирование ожидаемого результата. Выполнена стереолитографическая модель челюсти (рис. 11), по которой проведена адаптация имплантатов Medpor. Следует обратить внимание на то, что это была точно такая же пара имплантатов, как и в первый раз, поскольку их параметры в наибольшей мере соответствовали задачам, поставленным в данной клинической ситуации. Имплантаты установлены в созданный карман и фиксированы микро-шурупами (руководствуясь результатами моделирования, материал с нижнего и заднего краев имплантата пришлось срезать, что неминуемо нарушило стабильность фиксации имплантатов). 

Рис. 11 Стереолитографическая модель нижней челюсти для адаптации (индивидуализации) стандартного имплантата.

В результате операции получен хороший эстетический результат (рис. 12а, б, в). Но возникла другая проблема: теперь всерьез обсуждаются планы по коррекции других областей лица, от которых на ранней стадии, при планировании первичной операции, нам удалось отказаться. Воодушевленный полученным результатом, пациент поверил в возможности методики и предполагает дальнейшее совершенствование своей внешности.

    

Рис. 12а, б, в Лицо пациента по завершении лечения.


Выводы:

1. Планирование коррегирующих операций на лицевом скелете с использованием данных 3-D реконструкции компьютерной томографии позволяет четко локализовывать причину деформации и планировать операцию с учетом этих данных.

2. Изготовление индивидуальных имплантатов или их индивидуализация являются надежным инструментом при планировании операций контурной пластики, позволяющим добиваться стабильного в эстетическом отношении результата.


Список литературы:
Michel J. Yaremchuk Atlas of facial implants. Sunders elservier. 2007. 


0 комментария

Возврат к списку