Пластические операции

Варианты подходов к планированию аппаратурно-хирургической коррекции асимметрий челюстей. Часть 2 (обновлено 12.01.2008)

Начало статьи в 1й части.

Асимметрия нижнего края нижней челюсти (п. 2.1) – сравнительно простая для коррекции ситуация. Смысл операции состоит в удалении излишков костной ткани на стороне избытка или использовании имплантатов на стороне недостатка. При планировании удаления (резекции) костного фрагмента особое внимание следует уделить расположению нижнечелюстного канала (в толще костного вещества нижней челюсти проходит канал, в котором, в свою очередь, проходит нижнелуночковый сосудисто-нервный пучок). Резекции подлежит только ткань расположенная ниже сосудисто-нервного пучка. В противном случае потребуется проведение его выделения из кости (нервэкзерез), что неизбежно скажется на чувствительности нижней губы и подбородка соответствующей стороны. При этом последующее рубцевание после столь травматичного вмешательства почти наверняка приведет к необратимости этих функциональных расстройств (рис.22).

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.

Рис. 22 Пациент Г.Д., 17 лет. Резко выраженная асимметрия лица (1-3), вызванная значительной гипертрофией ветви нижней челюсти справа (рис. 12.2).  Из внутриротового доступа выполнено выделение подбородочного нерва (4), ниже которого проведена резекция свободного нижнего края (5,6) и угла челюсти. Удаленные костные препараты (7). В результате лечения уменьшена асимметрия лица (8-10). Добиться полной симметричности посредством большей резекции не представлялось возможным ввиду опасности повреждения содержимого нижнечелюстного канала.
 
Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.
 
Асимметрия тела нижней челюсти с окклюзионными нарушениями (с нарушением смыкания зубов) (п. 2.2) подразумевает ситуации, при которых не отмечается деформации верхней челюсти. При этом шпатель, захваченный боковыми зубами, параллелен зрачковой линии. Оперативное вмешательство должно быть направлено на нормализацию смыкания зубов при одновременной коррекции формы и высоты бокового отдела тела челюсти. (рис.23)
 
Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста. 
Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста. 
Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста. 
Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста. 
Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста. 
Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста. 
Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста. 
Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста. 
Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста. 
Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста. 
Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста. 
Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста. 
Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста. 
Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста. 
Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста. 
Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста. 
 
Рис. 23 Пациентка К.М., 24 лет: открытый в боковом отделе слева прикус (несмыкание боковых зубов), обусловленный гипертрофией мыщелкового отростка слева (1-7). Ситуация схожа с предыдущим случаем, но имеется выраженное нарушение окклюзии и нижнечелюстной канал расположен в непосредственной близости к нижнему краю челюсти. В этой связи вариант резекции нижнего края челюсти не рассматривался. Было принято решение о проведении операции  с перемещением внутрикостного отдела нижнелуночкового пучка кверху. После установки ортодонтического аппарата под местной анестезией в область верхней челюсти установлены 2 шурупа, выполняющих функцию мини-имплантов (8). На нижней челюсти ниже корней 34,35,36 зубов проведен сквозной попил на всю толщу кости (9). Использовались межчелюстные тяги для обеспечения зубо-альвеолярного вытяжения (10-11). В результате удалось добиться выравнивания окклюзионной плоскости нижней челюсти (12-14). Но ко времени проведения второго хирургического этапа обнаружилось, что, несмотря на все усилия, добиться полной стабилизации вертикальной позиции верхних боковых зубов слева не удалось – произошло некоторое вертикальное выдвижение (15-16).


В практике любого врача есть пациенты, заставившие как-то пересмотреть свои взгляды, переосмыслить принципы. После этого случая мы взяли за правило не обсуждать с пациентом окончательный план операции до завершения ортодонтической подготовки: настроившись на один объем хирургического вмешательства очень сложно решиться на расширение операции. В данном случае идеальный план вмешательства должен был бы предполагать операцию на обеих челюстях. Остеотомия верхней челюсти преследовала бы целью выравнивание окклюзионной плоскости.


Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста. 


Схема выполненной нами операции представлена на рис. 17 Удален 38 зуб (18,19). Из внутриротового доступа по нижнему своду преддверия (т.е. в месте перехода слизистой десны в слизистую оболочку губы/десны) выделен подбородочный нерв (20). Выполнена ступенеобразная остеотомия тела челюсти (21). Мобилизованы костные фрагменты (22). Выше нижнечелюстного канала произведено сошлифовывание полоски кости высотой 7 мм. Фрагменты сопоставлены и фиксированы мини-пластинками (23). Выполнена стандартная операция по Obwegeiser с установкой нижнего зубного ряда в окклюзионные взаимоотношения (26-28). Справа – остеосинтез мини-пластинкой (скрепление костных фрагментов), слева – бикортикальным (проходящим через оба слоя плотной костной ткани) стягивающим шурупом (24,25). Результат лечения сразу после снятия ортодонтического аппарата (29-34) и спустя 11 месяцев ретенции (35-40).

Асимметрии верхней и нижней челюстей (п.2.3) всегда сопровождаются искривлением окклюзионной плоскости (поверхность, проходящая через режущие края первых резцов нижней челюсти и бугры третьих моляров (зубов мудрости), а при их отсутствии - вторых моляров). Операция на обеих челюстях требует нормализации положения окклюзионной плоскости. При планировании операции первостепенно значение приобретает соотношение верхней губы с верхними зубами. Считается, что эстетически оптимальный вариант подразумевает расположение красной каймы верхней губы на уровне шеек верхних зубов при максимальной улыбке. В зависимости от преследуемых целей могут быть применены три варианта остеотомии верхней челюсти:
- при одностороннем ее удлинении (оголение десны) – резекция полоски кости из стенок верхнечелюстной пазухи для укорочения соответствующей стороны (рис.24);
 
Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста. 
Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста. 
Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста. 
Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста. 
Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста. 
Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста. 
Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста. 
Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста. 
 
Рис. 24 Пациентка Х. Ж., 21 года. Асимметрия лица обусловлена увеличением высоты верхней челюсти справа (1-4). Ранее проводилось ортодонтическое лечение несъемным аппаратом. Установлены несъемные ретейнеры (5-8) 24.4 - ортопантомограмма (ортодонт – Жаркова Л.А., «Дент-Идеал»). Для межчелюстной фиксации после операции использовались лингвальные кнопки, фиксированные к вестибулярной поверхности (24.9). Объем вмешательства – остеотомия верхней челюсти с остэктомией - выпиливанием полоски костной ткани (больше справа), остеотомия нижней челюсти (10). В результате лечения устранена асимметрия лица (11-14), сохранена удовлетворительная окклюзия, хотя качество контактов в переднем отделе несколько ухудшилось (15-18).

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.
  
- при одностороннем укорочении (коронки боковых зубов прикрыты губой) – введение распорки (имплант, трансплантат) в диастаз (зазор) между костными раневыми поверхностями на стороне укорочения для увеличения высоты челюсти соответствующей стороны (рис. 25)
 
Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста. 
Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста. 
Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста. 
Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста. 
Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста. 
Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста. 
 
Рис. 25 Пациент Р.А., 17 лет (1-3). Посттравматическая деформация челюстей, дефект альвеолярного отростка верхней челюсти в переднем отделе  (травма в детстве) (3-6). Случай продолженного лечения (ранее в течение нескольких лет ортодонтическое лечение проводилось в нескольких клиниках Москвы и С.-Петербурга). Выполнено симультанное (одномоментное) вмешательство на обеих челюстях. При этом наружная компактная пластинка, взятая из области угла нижней челюсти справа, установлена в щель остеотомии верхней челюсти слева (рис. 7). Сопоставление ортопантомограмм (рис. 8,9) и ТРГ в прямой проекции (рис. 10,11) отражает улучшение скелетных взаимоотношений. В ходе операции фрагменты наружной компактной пластинки использовались для восполнения дефекта альвеолярного отростка верхней челюсти (фиксация – микро-шурупы). Лицо стало более симметричным и пропорциональным (12-14). Достижение параллельности окклюзионной и зрачковой линий было бы возможно за счет уменьшения высоты тела нижней челюсти слева. Но это потребовало бы существенного увеличения травматичности операции. Лечение завершено протезированием с использованием имплантов (15-17) (имплантолог – Азарин Г.С., «Клиника Доброго Стоматолога», ортопед – Ворожейкин Р.В., «РомираДент», г. Пушкин).

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста. 


- при сочетании удлинения челюсти с одной стороны с укорочением с другой показана комбинация выше описанных приемов (рис. 26).
 
Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста. 

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.  

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.  

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.  

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.  

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста. 
 

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.  

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.  
 
Рис. 26 Пациентка М.Н., 16 лет (1-3). Дистальный, открытый в боковом отделе справа прикус, ретенция 46 с анкилозом - костным сращением корня и окружающей костной ткани (4-6). Определяется укорочение высоты челюстей слева и удлинение справа (3). Выполнено выравнивание зубных рядов (ортодонт – Герасимов С.Н., «Дентал-Комплекс»). Объем операции: остеотомия верхней челюсти (7,8) с остэктомией справа (9-11) и установкой керамического блока-распорки в щель остеотомии слева (12,13); остеотомия нижней челюсти с установкой зубов в окклюзионные взаимоотношения. При этом справа (метод Obwegeiser) произошло укорочение ветви челюсти: наружные компактные пластинки уложены «в нахлыст» (синтез – стягивающий шуруп) (14), слева (метод Dal Pont) – удлинение с диастазом костных фрагментов (синтез – мини-пластинка) (15). В результате лечения уменьшена асимметрия лица (16,17), создана эстетически приемлемая улыбка (18), улучшена окклюзия (19-21). В настоящее время пациентка пользуется съемным ретейнером. По завершении роста предполагается проведение рационального протезирования, обсуждается перспектива выполнения операции контурной пластики.

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.  

Операция на нижней челюсти требует лишь установки перемещаемого фрагмента в конструктивное положение в соответствии с окклюзионными контактами, заданными новой позицией верхнего зубного ряда. Важный нюанс: при проведении остеотомии следует учитывать такой факт, как удлинение или укорочение ветви челюсти - если в ходе операции для достижения нового положения нижних зубов необходимо смещение угла нижней челюсти вниз, то расстояние от угла до суставной головки увеличивается – ветвь удлиняется, если вверх, то ветвь укорачивается. Особенно это значимо при прогнозируемом удлинении ветви челюсти: следует увеличить протяженность выделения наружной компактной пластинки (зона расщепления кости должна быть увеличена, чтобы после низведения угла челюсти и удлинения ветви сохранился контакт костных раневых поверхностей – зоны будущего заживления (костной мозоли)) для сохранения контактна костных раневых поверхностей после перемещения. В тех случаях, когда требуется коррекция окклюзии (улучшение контактов зубов при смыкании) и имеется нарушение контура нижней челюсти, мы считаем целесообразным выделение двух этапов. На первом проводится реконструктивная операция, направленная на нормализацию соотношения челюстей. Таким образом, устраняются наиболее грубые нарушения. Вторым этапом проводится контурная пластика для устранения остаточной деформации (рис. 27).
 

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.  

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.  

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.   

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.   

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.   

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.   

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.   
 
Рис. 27 Пациентка Л. Я., 23 лет (1,2). Мезиальный прикус со смешением нижней челюсти вправо (3-5). Ранее выполнена ортодонтическая подготовка (ортодонт – Дунец Л.Г., «Стома»). Объем операции: остеотомия верхней челюсти с остэктомией для устранения «десневой улыбки», остеотомия нижней челюсти для ее дистального перемещения и установки относительно средней линии лица. Достигнуто нейтральное соотношение челюстей, созданы множественные окклюзионные контакты (6-8), улучшены пропорции лица (9-10). Но из-за длительно формировавшейся аномалии благодаря явлениям зубо-альвеолярной компенсации возникла асимметричная деформация тела нижней челюсти даже при нормализации соотношения средних линий зубных рядов (11). Через год выполнена вторая операция: из внутриротового доступа по нижнему своду преддверия справа выделен подбородочный сосудисто-нервный пучок  (12). Несколькими параллельными вертикальными пропилами рассечена наружная компактная пластика на всю толщу от наружной косой линии до нижнего края челюсти (13). Выполнена декортикация - удаление наружного наиболее плотного слоя костной ткани (14). Визуализирован нижнечелюстной канал. В результате асимметрия сведена к минимуму (15,16).

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.  


Заключение
 
Приведенные данные свидетельствуют о современных возможностях эффективного устранения асимметрий. Залог успеха кроется в правильном определении показаний к операции и четком планировании лечебных мероприятий. Применение предлагаемого несложного алгоритма позволяет систематизировать значительную часть диагностически непростых пациентов, упростить процесс обследования, облегчить этап составления плана хирургического лечения и в результате получать высокие эстетические и функциональные результаты.
   


Список литературы:
 
Богатырьков Д.В., Богатырьков М.В., Волчек Д.А., Пискунова Е.В., Оспанова Г.Б. Асимметрии лица. Диагностика и лечение. // Клиническая стоматология. 2003. №2. С. 62-65.
 
Гунько В.И., Насер М.К. Особенности лечения больных с односторонней верхней и нижней макрогнатией. // Стоматология. 2004. №5. С.40-44.
 
Криштаб С.И. Аномалии нижней челюсти. – Киев. Здоров'я. 1975. – 168 с.
 
Рабухина Н.А., Гунько В.И., Безруков В.М. и др. Рентгенологическая картина изменений лицевого черепа при односторонней несимметричной нижней макрогнатии у взрослых. // Стоматология. 1987. №6. 34-36.
 
Рабухина Н.А., Рябова И.В., Гунько В.И., Безруков В.М., Аржанцев А.П., Рогинский В.В. Патогенез формирования деформаций лицевого черепа. // Стоматология. 1996. №2. С.44-45.
 
Соловьев М.М., Андреищев А.Р.. Ко В.Ю. Сравнение эффективности методик остеотомии нижней челюсти по Dal Pont и Obwegeiser. // Стоматология детского возраста и профилактика. 2006. № 1-2. С. 16-23.
 
Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.  


5 комментария

Екатеринкин [30 Янв 2008]
Вам нужно авторизоваться, чтобы голосовать0 Вам нужно авторизоваться, чтобы голосовать0

ухх...

Очень впечатляет
ухх... Очень впечатляет

Катерина [30 Янв 2008]
Вам нужно авторизоваться, чтобы голосовать0 Вам нужно авторизоваться, чтобы голосовать0

:)

Неужели всё прочитала?
:) Неужели всё прочитала?

Anneco [30 Янв 2008]
Вам нужно авторизоваться, чтобы голосовать0 Вам нужно авторизоваться, чтобы голосовать0

Задумалась, не сходить ли на консультацию...

...вот так живешь, не знаешь, что твоя проблема решаема, а Катерина берет - и раздвигает горизонты...
Задумалась, не сходить ли на консультацию... ...вот так живешь, не знаешь, что твоя проблема решаема, а Катерина берет - и раздвигает горизонты...

Marina К. [30 Янв 2008]
Вам нужно авторизоваться, чтобы голосовать0 Вам нужно авторизоваться, чтобы голосовать0

Ага

Да и Андрею Руслановичу спасибо, что пишет это все, не так ли?:)
Ага Да и Андрею Руслановичу спасибо, что пишет это все, не так ли?:)

Тата [1 Фев 2008]
Вам нужно авторизоваться, чтобы голосовать0 Вам нужно авторизоваться, чтобы голосовать0

Андрей Русланович -

гигант! И мысли, и дела! И фотки такие интересные .
Андрей Русланович - гигант! И мысли, и дела! И фотки такие интересные .

Возврат к списку