Пластический хирург Гришкян Давид Рубенович готовится к выполнению открытой ринопластики. Основные преимущества открытого способа пластики носа: лучший обзор, больше возможностей для моделирования, использования хрящевых и фасциальных трансплантатов, а также имплантатов.




Пациентка на операционном столе. Выполнена разметка. Сделан наркоз. Задача: укоротить нос, поднять кончик носа, удалить горбинку.



Перед началом операции производиться обезболивание раствором лидокаина. Используется объем не более 6-8 мл, так как при этом количестве раствора не происходит изменений контуров носа, что особенно важно при операциях на кончике носа. Раствор вводиться в определённую область с целью блокирования основных сосудов, питающих нос. Также производится инфильтрация в области спинки носа.


  
Разрез располагается чуть ниже середины колумеллы. При этом учитывается, какой вид коррекции носа проводится. Для проведения разреза используются специальные микрохирургические ножницы.



Очень важно при проведении разреза не повредить подлежащие ткани и выйти на хрящи носа (медиальные ножки крыльных хрящей).


 
При корректном рассечение слоев ткани хрящи хорошо видны, рана сухая и можно провести анализ деформации кончика носа.



У данной пациентки выраженная гипертрофия краниальных частей латеральных хрящей, что дает крупный, округлый, бесформенный кончик носа. Наша задача: удалить избытки хряща (у данной пациентки избыток большой, около 5 мм). При этом необходимо помнить, что латеральные ножки крыльных хрящей входят в систему носового клапана и если убрать их слишком много, то могут появиться проблемы с дыханием - "клапанный" эффект (когда крылья носа во время вдоха втягиваются внутрь). В среднем, ширина латеральных ножек не должна быть меньше 6 мм.



Иссечение избытков крыльных хрящей.




Итак, произведено первичное моделирование кончика носа, далее переходим к работе с перегородкой. Необходимо укоротить каудальную (нижнюю) часть перегородки носа и резецировать хрящевые ее части, с целью удаления хрящевой части горбинки носа.
Также у пациента было затруднено носовое дыхание, искривлена перегородка носа. Проводиться работа с перегородкой носа с целью восстановления дыхания.



Произведен забор хрящей для формирования кончика носа.




Смоделированы хрящевые аутотрансплантанты. Устанавливаем стропилы для укрепления латеральных ножек крыльных хрящей (аутотрансплантат, расположенный рядом с цифрой 6). Это удлинит кончика носа, создаст правильный носо-губный угол 100-110 градусов, то есть произойдет ротация кончика носа и в дальнейшем он не будет опускаться. Аутотрансплантат для формирования кончика носа (5) предназначен для создания плавного перехода от кончика носа к его спинке. Аутотрансплантат для формирования куполов латеральных крыльных хрящей (3) будет установлен на кончик носа для того, чтобы после операции были видны "определяющие" точки носа.

* Определяющие точки - это светлые точки на кончике носа, которые видны при прямом попадании света на кончик носа. Они же являются наиболее выступающими частями куполов крыльных хрящей. Тем самым, нос будет казаться естественным, а не округлой формы, как часто бывает после операции.

* Хрящ, находящийся около цифры 2, изначально планировался как альтернатива хрящу, расположенному напротив цифры 3. Использован не был.

  

Удаление костной части горбинки спинки носа при помощи инструмента остеотом. 



После работы с перегородкой носа преступаем к окончательному моделированию кончика носа.
Резецируем (иссекаем) небольшую полоску латеральных ножек крыльных хрящей, около 2-3 мм. Эта манипуляция немного укоротит кончик носа и поднимет его.

  

Ушиваем купола латеральных крыльных хрящей - это позволит заострить кончик носа.

  

Устанавливаем стропилы для укрепления медиальных ножек крыльных хрящей. Формирование колумеллы дополнительным хрящом.



Видно, что произведено укорочение латеральных ножек - кончик носа укорочен. Латеральные ножки крыльных хрящей укреплены и дополнительно смоделирована колумелла. Устанавливаем имплантат на кончик носа, который придаст ему естественную форму и поможет его ротировать (поднять).



Латеральная (боковая) остеотомия носа микроинструментами. Ее цель - сужение спинки носа.




Хрящи, удаленные во время ринопластики. Произведено укорочение медиальных ножек - видно, что кончик носа укорочен, поднят, убран его объем, удалена горбинка. Укреплены латеральные ножки крыльных хрящей и дополнительно смоделирована колумелла. Установлены хрящи для формирования кончика носа.