Пластические операции

Ринопластика: от начала до конца (Арбатов В. В.) (обновлено 12.02.2014)


Введение или краткий исторический обзор

Всем известно, что исторически выдержанная одержимость человечества красотой и тот неисчерпаемый ресурс хирургических технологий, который преданно служит нам сегодня, не в последнюю очередь основаны на греховном тщеславии образца 16-го века, когда Европу охватила эпидемия сифилиса. Именно тогда появилась Chirurgiadecoratoria (Эстетическая Хирургия), старающаяся восстановить провалившиеся носы, чтобы малопристойная болезнь не была столь очевидна окружающим.


Хирург Гаспаре Тальякоцци из Болонского Университета первым усмотрел связь между физическим дефектом (нос) и самоощущением таких пациентов (и в картинках поведал его миру: в 1597 г. в иллюстрированном трактате «De Curturum Chirurgia per insitionem» – методика реконструкции носа, утраченного в результате сифилиса, с помощью трансплантации лоскута кожи). Я бы назвал этот период периодом величайшей сексуальной трагедии, когда причиняемые болезнью страдания, неприятности и неудобства, а в последствии и полное неприятие обществом, значительно перевешивали мгновенные всплески удовольствия на весах счастья. Тальякоцци изобрел метод (не достойного воздержания), с помощью которого можно было «прирастить» новый нос вместо утраченного. 


Сегодня, просматривая пунктуальные записи + картинки из хирургических атласов того времени (не могу отделаться от мысли, что они напоминают мне хирургические комиксы), понимаешь, каким мужеством, терпением (как со стороны хирургов, так и пациентов) и драматизмом пропитан весь путь, который прошла ринопластика с того времени. Стратегически она развивалась в двух разных направлениях – коррекция наружных деформаций и восстановление внутренних структур носа (перегородка, раковины) для обеспечения функций нормального дыхания.

Хирург Дж. Ф. Диффенбах (1792-1847) выработал положения, достаточные для того, чтобы стать основой, базисом всей современной ринопластики. Он предложил и описал операции при носах с широкой спинкой, длинных носах, носах с костно-хрящевой горбинкой, используя наружные, срединные или боковые доступы.

 

Однако, чуть позже, оториноларинголог Дж. О. Рое (1849-1915), обладавший большим пониманием ценностей эстетики и отсутствия рубцов, посчитал наружные разрезы при ринопластике старомодными и предложил использовать эндоназальные (внутренние).

 

Р. В. Веер (1838-1927), хирург с новаторским подходом, первым произвел боковую остеотомию, не ставшую реликтовой и сегодня, а также частичную резекцию крыльев носа для их сужения, которая стала настоящим прорывом ринопластического творчества.

 

Хирург Дж. Джозеф «дизайнерски» экспериментировал с крыльными хрящами. Он предложил ряд новых инструментов, демонстрируя лучшее понимание хирургического комфорта и его роли для достижения лучшего результата.


Цели ринопластики

Давайте, оставив историческую иронию, перенесемся в современный мир ринопластики или коррекции формы носа, которая является одной из самых востребованных операций в пластической хирургии. Нос можно уменьшить, увеличить (с помощью собственных хрящей или специальных имплантов), изменить углы - носогубный (между колумеллой и верхней губой) и профильный (между носовыми костями и лбом), выпрямить в фас, сделать поуже спинку носа и т.д., но самыми частыми просьбами пациентов(к) являются:

- приподнять и (или) ротировать кончик носа, укоротить и сделать поуже в фас (иногда с частичной резекцией крыльев носа);

- убрать костно-хрящевую горбинку и понизить проекцию спинки носа, соответственно сделав спинку носа прямой или слегка вогнутой в профиль и выровнять в фас (при асимметрии, связанной либо с деформацией перегородки носа, либо после травмы носа).

 

Эстетически гармоничный вид носа должен соответствовать общим пропорциям лица и тела и в каждом антропометрическом случае является уникальным (расовые особенности, состояние прикуса и др.). Фаворитами «носовой» красоты считаются носители «скандинавской генетики»  с прямыми спинками и узкими кончиками. В нашей практике именно уменьшающая ринопластика занимает лидирующую позицию. При подготовке к операции и для оценки будущих изменений выполняется компьютерное моделирование (чаще в профильной проекции) носа, помогающее как пациенту(ке), так и хирургу представить, во-первых, желаемый, а, во-вторых, хирургически возможный вариант изменений. После чего от хирурга требуется только одно – перенести в операционную и воплотить в технике операции сложившийся в ходе обсуждения и отображенный при моделировании поразительный мир изменений носа.


Показания к операции

Основной причиной обращения пациентов в клиники пластической хирургии является уменьшение всего носа или отдельных его частей. Для понимания объема предстоящей ринопластики хирург оценивает как профильную проекцию, так и вид носа в фас (в профиль хорошо визуализируются и удобно трактуются субназальный и профильные углы, оценив которые можно судить об избыточной длине носа, а значит можно достаточно точно предсказать степень укорочения носа). Для изменений прямой проекции (фас) обычно выполняется сужение кончика носа и спинки, а также укорочение колумеллярной части кончика. Степень сужения должна отвечать эстетическим взглядам как пациента, так и доктора, и обычно ширина кончика носа вдвое (или около того) должна превышать ширину спинки носа, а ноздри не должны значительно выступать за линии, вертикально опущенные из внутренних углов глаз.


Ключевые этапы техники уменьшающей ринопластики

1. Френулопластика (пластика уздечки верхней губы или способ ее удлинения).

Френулопластика чаще всего выполняется методом V-Y пластики слизистой верхней губы с поднадкостничным отделением мышцы, опускающей крыло носа. Целью френулопластики является устранение векторного влияния на кончик носа, что особенно заметно при сокращении мышечной группы в области верхней и нижней губ. Например, при улыбке или во время разговора у таких пациенток кончик носа двигается вверх-вниз, что придает индивидуальную пикантность его обладательницам, но для ринопластики важно, чтобы этот вектор перестал влиять на кончик носа и не мешал хирургу «ротировать» его до эстетически нужного положения.

 

2. Септопластика (пластика перегородочного хряща при его девиации).

При наличии девиации (искривления) носовой перегородки чаще всего выполняется частичная щадящая резекция искривленных участков хрящевой и костной частей перегородки. Надо следить за тем, чтобы не удалять перегородочный хрящ слишком высоко (близко к коже) – это может привести к непредсказуемым изменениям спинки носа в будущем. При необходимости хирург осуществляет конхотомию или коагуляцию носовых раковин. Наличие искривленной носовой перегородки может быть причиной не только затрудненного дыхания, но и девиации (отклонение по вертикальной оси спинки носа вправо или влево), для устранения которой необходимым этапом и является септопластика.

     

3. Укорочение кончика носа (в большинстве ринопластик особо важным моментом при укорочении кончика носа является его ротация или разворот против часовой стрелки для изменения носогубного угла, который должен быть равен 105*-110*).

Укорочение носа имеет целью увеличение носогубного угла и достигается через двусторонний полный трансфикционный разрез. Для того, чтобы кончик носа просто стал повыше, нужно иссечь равномерную полоску дистального края перегородочного хряща. Если же нужно, чтобы он не просто стал выше, а в верхней части развернулся кверху или «ротировался», надо дополнительно иссечь небольшой участок перегородочного хряща именно в верхней части кончика носа.


    

4. Сужение крыльных хрящей и, при необходимости, понижение проекции кончика носа.

Через краевой доступ справа и слева производится выделение крыльных хрящей методом люксации (вывихивания). Ряд хирургов для облегчения люксации крыльных хрящей используют также межхрящевые разрезы. Изменение крыльных хрящей производится путем удаления цефаладных (верхних) участков латеральных ножек, а в случае необходимости понижения проекции кончика носа путем резекции участков крыльных хрящей из области арок. Если этого недостаточно, то производится иссечение поперечной полоски из латеральных ножек крыльных хрящей ближе к основанию крыла носа и подальше от арок. После оценки симметричности оставшихся частей латеральных ножек производится их сшивание кетгутом 5,0. Кончик носа сформирован.

    

5. После удаления надкостницы и надхрящницы резекция костно-хрящевой горбинки с коррекцией септального угла.

Сначала выполняется удаление костной части горбинки прямым остеотомом, затем остро  – и хрящевой части с последующей обработкой неровностей рашпилем. Отдельно обрабатывается зона перехода спинки носа в кончик, так называемый септальный угол, чаще всего резецируется небольшой участок хряща треугольной формы для предотвращения появление горбинки в области супратипа.

 

6. Ушивание разрезов и, после оценки ширины ноздрей, при необходимости может быть выполнена частичная резекция крыльев носа (операция по Weer).

После получения удовлетворительного эстетического результата профиля пациента все разрезы ушиваются кетгутом 5,0. Для коррекции ширины ноздрей выполняется частичная резекция крыльев носа путем иссечения кожи и мягких тканей из их основания с наложением шва пролен 6,0 или монокрил 6,0.

 

7. Сужение спинки носа методом латеральной остеотомии.

Через отдельные разрезы-проколы в преддверии носа у основания грушевидного отверстия выполняется латеральная остеотомия (желательно, чтобы линия остеотомии была чистой и как можно ниже) остеотомами с правой и левой кривизной до внутренних углов глаз с последующей инфрактурой (переломом кнутри) и заклиниванием костных фрагментов в новом положении. Боковая остеотомия выполняется с двух сторон для достижения подвижности костей носа, а затем для их репозиции (нового положения) с целью сближения.


    

8. Введение турунд в носовые ходы и наложение многослойной повязки из пластыря и гипса.

Введенные после ринопластики турунды (марлевые полоски, пропитанные специальным маслом, предотвращающим присыхание, что особенно важно при их удалении на следующий день) оказывают механическое давление на сосуды и ставятся с целью профилактики кровотечений из носа в раннем послеоперационном периоде. И еще они помогают хирургу положить эстетически правильную гипсовую повязку, поддавливая изнутри.

 

Открытые и закрытые (эндоназальные) доступы в ринопластике

Наружные доступы, если рассматривать их в историческом контексте, прошли более чем двухвековой путь от пересадки кожи с одной из рук (рука при этом «фиксировалась» к голове с помощью повязки, и пациент должен был ждать, пока кожа не приживется) до «практически незаметной чайки» (чаще всего наружный доступ располагают в нижней части колумеллы и по форме он напоминает крыло чайки). Наружные разрезы имеют одно, но очень веское преимущество: они позволяют хирургу широко обнажить практически все структуры носа и работать с ними ad visum (под контролем зрения). Минусы: не всегда прогнозируемая контракция подкожного рубца (часто он выглядит втянутым и деформирует коллумелу), более выраженные отеки в постоперационном периоде (скорее всего, из-за большей травматизации сосудов, питающих концевой отдел носа), ну и самое главное – он заметен!

 

Наружные доступы имеют право на существование и целесообразны при сильных посттравматических (или когда невозможно выполнить эндоназальные доступы, например, после термических поражений тканей лица) деформациях носа.

Внутренние доступы применяются в ринопластике для коррекции всех отделов носа. Мы уже упоминали о них, но давайте еще раз постараемся в них разобраться :

 

1. Трансфикционный доступ - проходит между нижним краем перегородочного хряща и верхним краем медиальных ножек крыльных хрящей. Используется для укорочения и ротирования кончика носа с резекцией дистального отдела перегородочного хряща и для укорочения коллумелы при большом ее провисании.

 

2. Краевой доступ (его еще называют передним эндоназальным) – располагается практически сразу за краем ноздри (2-3 мм) и вдоль него. Нужен для выделения крыльных хрящей и работы с ними (чаще всего используется для сужения кончика носа в фас и понижения проекции кончика носа, также через него многие хирурги осуществляют «выход» на спинку носа, избегая выполнения межхрящевых и чрезхрящевых доступов).

 

3. Чрезхрящевой (средний эндональный) и межхрящевой (задний эндонзальный) доступы проводят по середине или по верхнему краю латеральных ножек крыльных хрящей. Они позволяют легко производить коррекцию как хрящевого, так и костного отдела спинки носа, а также после т.н. «люксации» производить нужные манипуляции с крыльными хрящами.


Реабилитация

Гипсовая повязка носится 7-10 дней. Она помогает сдерживать послеоперационные отеки, а также удерживает кости носа в новом положении и не дает им разойтись. Холод (чаще всего, лед или специальные очки) необходимо использовать таким образом, чтобы он не растворил гипсовую повязку (при прямом контакте воды с гипсом), поэтому используйте его по отдельности справа и слева. Имеет смысл делать это 3-4 дня после ринопластики по 10-15 минут 3-4 раза в день. Обычно наши пациенты получают специальный послеоперационный набор, который включает какое-либо из косточковых масел –персиковое или миндальное, абрикосовое (масляные растворы хорошо смазывают слизистую оболочку носа, облегчают отделение корочек, которые особенно интенсивно образуются в условиях сухого воздуха, поэтому рекомендуется увлажнять воздух в котором находится пациент с помощью увлажнителей или просто поставив на «медленный» огонь емкость с водой, добавив в нее пару капель эвкалиптовой настойки) и промывающий раствор, например, аквамарис.

 

Не пытайтесь удалять любовно завязанные хирургами «узелочки-ниточки» и не срезайте их самостоятельно – это может привести к расхождению шва, а затем к грубому рубцеванию!

 

Физиотерапевтические процедуры нужны для сокращения срока реабилитации путем дополнительного влияния на скорость схождения послеоперационных отеков, но о них Вам лучше поведают косметологи-реабилитологи.


Заключение

Ринопластика, безусловно, одна из самых излюбленных операций как для хирургов, так и для пациентов, напоминающая мне океанский лайнер, поднявшись на борт которого, Вы понимаете, что плыть Вам придется долго :) и вряд ли у Вас получится сойти на берег, зато во время путешествия Вас ждут изысканные явства и множество собственных открытий.

1 комментария

SVET-lan [14 Ноя 2011]
Вам нужно авторизоваться, чтобы голосовать0 Вам нужно авторизоваться, чтобы голосовать0

!

Захватывающий рассказ
! Захватывающий рассказ

Возврат к списку