Пластические операции

Мамопластика и рак груди? Связи нет! (Соболевский Владимир Анатольевич) (обновлено 02.03.2009)



Рак груди: основные сведения 

- Является ли рак молочной железы наследственным заболеванием?

- Далеко не во всех случаях. Конечно, среди огромной популяции злокачественных опухолей груди существуют наследственные формы рака, передающиеся от матери к дочери, но их количество не так велико - где-то до 5 % всего рака молочной железы. Для выявления такой наследственной связи существуют генетические исследования на наличие генов BRCA1 и BRCA2. Этот анализ  выполняется в Москве по желанию пациента и относительно не дорого стоит, но делать его имеет смысл только тем девушкам, у матерей которых был рак молочной железы. При экспрессии этого гена до 95 % вероятность того, что рак передастся по наследству. Лечится наследственная форма так же, как и все другие формы рака: химиотерапия, лучевая терапия, операция.
 

- Каков процент выздоравливающих?

- Все зависит от стадии заболевания. У нас в стране больше нет диспансеризации, нет постоянного контроля – того, что было в советские времена, когда на всех предприятиях и в институтах все сотрудники были обязаны пройти обследование, всем женщинам планово делали раз в год маммографию, вследствие чего выявляемость рака молочной железы была очень и очень высокой на ранних стадиях заболевания. Сейчас эта система развалилась. А так как рак молочной железы практически не вызывает болевых ощущений, ничего помимо уплотнения где-то в  груди, пациентки достаточно поздно обращаются в специализированные клиники. Часто к нам приходят пациенты в четвертой стадии заболевания с наличием отдаленных метастазов. Поэтому на государственном уровне необходимо решить проблему плановой диспансеризации, которая есть в большинстве развитых стран.

Помимо стадии, на которой выявлено заболевание, во многом прогноз зависит от морфологических параметров опухоли: степени злокачественности клеток опухоли, рецепторного статуса, экспрессии HER2-new. В средне-пожилом возрасте опухоль, как правило, гормонозависимая и заболевание в этом случае протекает более благоприятно. Однако в последние 10 лет рак значительно помолодел, то есть у нас есть пациентки и в 18 лет. Общая закономерность такова, что чем раньше заболевание выявлено, тем лучше прогноз и перспективы. И сейчас если взять в целом всю группу больных раком молочной железы, в принципе до 80% больных удается вылечить.
 
Из всего многообразия злокачественных опухолей рак груди один из наиболее поддающихся лечению. Операция - это только один из компонентов лечения. В большинстве случаев заболевание требует проведения комплексного лечения: химиотерапия, операция, лучевая терапия, гормонотерапия, а так же различные варианты таргетной терапии.
 

- Есть ли связь между раком молочной железы и наличием или отсутствием грудного вскармливания?
 
- Любой орган должен функционировать. В восточных странах где, как правило, 3 и более детей и женщины обычно кормят грудью, заболеваемость злокачественными образованиями молочной железы в несколько раз ниже чем, допустим, в Скандинавских странах, где в основном один ребенок максимум и рожают поздно и часто не кормят грудью вообще. Это просто статистика, а какие из этого делать выводы решайте сами.
 

- Есть ли связь между загаром на солнце или в солярии и раком молочной железы?
 
-Однозначной зависимости нет. Известно общее канцерогенное воздействие инсоляции. Поскольку в нашем отделении занимаются не только раком молочной железы, но и злокачественными образованиями кожи, я рекомендую осторожнее относиться к загару. Первые дни на курорте стоит пользоваться солнцезащитными кремами. В солярии следует закрывать сосок и ареолу.
 
Маммопластика и онкология? Связи нет!
 
- Есть ли какая-нибудь связь между маммопластикой и раком молочной железы?
 
- Сейчас можно убедительно сказать, что нет. Эти исследования серьезно проводились в Соединенных Штатах Америки, где долгое время силиконовые имплантаты были запрещены, так как думали, что может быть связь между силиконом и развитием рака молочной железы. Были проведены серьезные статистические исследования (поверьте, в Америке получить сертификат и пройти FDA гораздо сложнее, чем получить разрешение Минздрава) и статистика была такова: наличие силиконовых имплантатов никак не влияет на развитие рака молочной железы.
 

- Сама силиконовая оболочка не влияет. А что касается протеков имплантов или выпотевания геля?
 
- Ориентируясь на американские исследования, связи между протечками и злокачественными образованиями тоже не было. Частота возникновения рака у пациенток с имплантатами и без одинаковая, но если имплантат уже стоит, то выявить заболевание сложнее из-за того, что не везде делается маммография с груди с имплантатами.
 
Диагностика
 
- Какой метод диагностики рака молочной железы наиболее эффективен при исследовании груди с имплантатами?
 
- Ведущим методом диагностики в данном случае является УЗИ. В случаях обнаружения подозрительных образований, имеет смысл сделать маммографию. Наличие имплантата в груди, безусловно, затрудняет диагностику - не на любом аппарате можно сделать маммографию. Нужен специальный аппарат, который позволял бы сделать это исследование при наличии имплантата и, соответственно, опытный специалист. В ряде случаев, может быть использована компьютерная томография. Однако, метод достаточно дорогой, и даже в западных странах он не используется рутинно для обследования пациенток с имплантами молочных желез.
 

- Разница между установкой имплантатов под мышцу или под железу влияет ли как-нибудь на обнаружение опухоли?
 
- Практически нет.
 

- Говорят, что при доступе под мышкой якобы могут быть задеты лимфотоки и это, в свое время, может осложнить диагностику рака молочной железы.
 
- Теоретически при разрезе под мышкой могут быть повреждены какие-то лимфатические пути, но никаких проблем с диагностикой рака груди это не вызывает. При диагностике исследуют саму ткань молочной железы в первую очередь. 
 

- Мешают ли рубцы после редукции диагностике рака молочной железы?
 
- В принципе, конечно, затрудняют, потому что после редукционной пластики могут образовываться липогранулемы в молочной железе. При редукции кожи железы, ткань железы тоже немножко перекомпонуется, что может приводить к нарушению кровоснабжения и образованию липогранулем. Сама травма железы при редукции спровоцировать рак не может. Железу при этом можно убирать в любом объеме.
 
Мастопатия и маммопластика
 
- Расскажите, пожалуйста, об аденозе, его связи с онкологией и о том, как при его наличии, лучше проводить маммопластику.
 
- Аденоз – форма мастопатии. То есть имеется склонность к образованию фиброаденом. При наличии аденоза надо постараться выяснить его причину. Как правило, это дисгормоналлные нарушения, дисфункция яичников либо щитовидной железы. Необходимо до установки имплантов провести лечение мастопатии. Есть различные варианты в зависимости от выявленной причины – коррекция дисгормональных нарушений.
Аденома или киста молочной железы не означает предрак. Необходимо наблюдение в динамике. Тенденция к росту данных образований на фоне лечения является показанием к хирургическому удалению фиброаденом. Обязательным условием является выполнение УЗИ, маммографии и цитологического исследования пунктата образования. Кроме того, удаленные образования в обязательном порядке подлежат гистологическому исследованию. Удалять фиброаденомы можно и во время маммопластики, так как нет смысла в проведении двух операций вместо одной. При этом я считаю, что хирург, удаляющий фиброаденомы, должен иметь соответствующее онкологическое образование.  Я встречаюсь иногда с пациентками, которые приходят для лечения рака груди с имплантами и которые на момент установки имплантов не были обследованы.
Удалять фиброаденомы или нет, зависит от их количества и от размера. Как правило, до 1 см фиброаденомы, если они множественные, лучше не трогать, а попытаться выяснить причину, по которой они возникли, и пытаться провести терапию. Если девушка молодая и не рожала, велика вероятность, что мелкие фиброаденомы и кисты могут уйти на фоне беременности и лактации. Фиброаденомы более одного сантиметра имеет смысл удалять хирургически, опять-таки, попытавшись выяснить причину.


 
- Как можно проверить, компетентен ли пластический хирург, удаляющий фиброаденому?
 
- Вы должны спросить, отправляются ли эти образования на гистологическое исследование. По нормативам Минздрава все, что удаляется из организма человека, подлежит гистологическому исследованию. Проводится ли в клинике срочное гистологическое исследование? Какие действия предпримет хирург при получении гистологического заключения – рак молочной железы?
 

- Если удалять большие фиброаденомы во время маммопластики, насколько велик риск возникновения асимметрий после операции?
 
- Такой риск существует и у пациенток без фиброаденом. Очень редко объем молочных желез одинаков с двух сторон. Пожалуй, удаление фиброаденом при аугментации не увеличивает риск асимметрии.
 
Мастэктомия и реконструкция после нее
 
- А как Вы относитесь к профилактической мастэктомии?
 
- Что касается профилактических операций, то в некоторых странах (например, Англия, США) в отдельных случаях при наследственной форме рака молочной железы рекомендуют профилактическую мастэктомию: то есть девушкам, профилактически, не дожидаясь пока разовьется рак, делают мастэктомию с двух сторон - удаляют молочную железу. Конечно, это делается с сохранением кожи и даже с сохранением ареолы и соска. И одномоментно этим девушкам делают пластику - ставят имплантаты. Но в России подобные операции не выполняются. Не в связи с их технической сложностью, а в связи с тем, что у нас существуют стандарты Минздрава, которые до сих пор никто не отменял, и в эти стандарты подобное лечение не входит. Это вопрос будущего, который надо решить. К сожалению, у нас сейчас такая ситуация в здравоохранении, что особо никто об этом не заботится. Видимо, нужны какие-то инициативные люди, которые бы выступили с подобным предложением. Однако и в Америке не всем пациенткам, у которых экспрессируется ген наследственного рака молочной железы - BRCA , выполняется профилактическая мастэктомия. Больных предупреждают: весьма и весьма вероятно, что рак разовьется, но можно сделать либо профилактическую мастэктомию, либо чаще обследоваться у врача, выявить заболевание на ранней стадии и пройти курс лечения. К тому же, кроме того, что у пациенток с этим геном весьма возможно развитие рака молочной железы, помимо рака молочной железы у них с такой же степенью вероятности может быть рак яичников. А удалять молочную железу и яичники, обрекая себя на бесплодие, тоже смысла нет. Поэтому здесь оба подхода оправданы, и я не могу сказать, что бы я рекомендовал пациентке с таким геном, наверное, просто чаще наблюдаться и обследоваться в специализированной клинике.


 
- По вашему мнению, что является более правильным при мастэктомии – удаление молочной железы полностью или с сохранением кожи?
        
- Все зависит от формы заболевания. Рак молочной железы - это собирательное понятие. Существует дольковый, инфильтративный, протоковый, есть отечно-инфильтративная форма рака. Все, безусловно, зависит от стадии, на которой выявлено заболевание. Если опухоль небольшого размера находится далеко от ареолы, по маммограмме нет признаков мультицентричного роста, отсевов в железе, «дорожки» к соску, то можно выполнить сохранную операцию – радикальную резекцию железы. Сейчас в половине случаев при раннем обнаружении опухоли делается такая операция – радикальная резекция, когда удаляется только часть железы и подмышечные лимфоузлы, и потом пациентка проходит комбинированное лечение: химиотерапию, лучевую терапию на оставшуюся часть железы. В принципе, в ряде случаев при правильно поставленных показаниях это гораздо эстетичнее, чем любой вариант реконструкции. Что же касается вариантов мастэктомии, то сделать мастэктомию с сохранением кожи возможно лишь при определенных формах рака и определенной степени распространенности опухолевого процесса. Кроме того, подкожная мастэктомия имеет смысл, если хирург владеет методами реконструкции молочной железы.


 
- Какими методами вы обычно пользуетесь при реконструкции груди после мастэктомии?
 
- В нашей клинике используются все современные методы одномоментной и отсроченной реконструкции молочной железы. В зависимости от возраста и конституции пациентки, стадии и формы заболевания, используются как синтетические материалы (различные экспандеры и импланты) так и различные варианты реконструкции собственными тканями (лоскуты с включением тканей спины или живота). Если взять случаи реконструкции за счет синтетических материалов, то раньше такие операции выполнялись в два этапа. В случае отсроченной реконструкции раньше, первым этапом, устанавливался тканевой экспандер, который раскачивался постепенно, растягивая кожу и создавая кожный карман для будущей железы. Потом, вторым этапом, этот экспандер менялся на имплант, после чего выполняли реконструкцию соска и ареолы. Конечно, с появлением экспандр-эндопротезов появилась принципиальная возможность выполнять реконструкции в один этап.   

Методов восстановления груди за счет собственных тканей много. Помимо методов перемещения тканевых лоскутов, существуют микрохирургические методики их пересадки. Разнообразие существующих реконструктивных методик свидетельствует о том, что не существует одной универсальной методики для всех.

В вопросах лечения рака молочной железы мнение пациентки, как правило, не учитывается, а вот возможность и метод реконструкции подробно обсуждается. Каждый метод имеет свои преимущества и недостатки. Подробная информация о «+» и «-» каждого метода позволяет пациентке сделать оптимальный выбор. Оптимальные эстетические результаты удается достигнуть при использовании для реконструкции собственных тканей. Это единое мнение ассоциации пластических и реконструктивных хирургов. Однако, подобные операции значительно травматичнее, технически более сложные, в результате них появляются дополнительные рубцы в зоне выкраивания лоскута.
 
Вид больной до и после радикальной мастэктомии слева с одномоментной реконструкцией TRAM-лоскутом и аугментационной маммопластики справа.
   
      
                                  
 
Вид больной до и после отсроченной реконструкции правой молочной железы TRAM-лоскутом.
   
 

Использование имплантов технически проще, короче срок реабилитации пациентов, отсутствуют дополнительные рубцы. С другой стороны эстетические результаты несколько хуже. К тому же, имеется значительное количество отдаленных осложнений со стороны импланта, таких как капсулярная контрактура, инфекционные осложнения – что может являться причиной повторных операций.     
 
Вид больной до и после радикальной мастэктомии слева с одномоментной реконструкцией экспандр-эндопротезом Беккера (Mentor).
 
                                         
 
Вид больной до и после отсроченной реконструкции правой молочной железы экспандр-эндопротезом Беккера (Mentor).

                            

 
Соболевский Владимир Анатольевич (онколог, реконструктивный хирург)
 

6 комментария

tstrela [3 Мар 2009]
Вам нужно авторизоваться, чтобы голосовать0 Вам нужно авторизоваться, чтобы голосовать0

Спасибо!

Спасибо за статью!Профилактика и еще раз профилактика...
Спасибо! Спасибо за статью!Профилактика и еще раз профилактика...

Minipig [3 Мар 2009]
Вам нужно авторизоваться, чтобы голосовать0 Вам нужно авторизоваться, чтобы голосовать0

(((

Надо же какая молоденькая девушка на второй фотке снизу....
((( Надо же какая молоденькая девушка на второй фотке снизу....

Наталья К [3 Мар 2009]
Вам нужно авторизоваться, чтобы голосовать0 Вам нужно авторизоваться, чтобы голосовать0

рак помолодел

Рак помолодел - это скромно сказано. С моей свекровью в палате лежала девочка 16-ти лет - 9-й класс школы!!!
рак помолодел Рак помолодел - это скромно сказано. С моей свекровью в палате лежала девочка 16-ти лет - 9-й класс школы!!!

Yulsens [4 Мар 2009]
Вам нужно авторизоваться, чтобы голосовать0 Вам нужно авторизоваться, чтобы голосовать0

Спасибо

Спасибо большое за интервью, прочитала с огромным интересом!
Спасибо Спасибо большое за интервью, прочитала с огромным интересом!

Talya [4 Мар 2009]
Вам нужно авторизоваться, чтобы голосовать0 Вам нужно авторизоваться, чтобы голосовать0

Рак-это страшно!

Огромное спасибо за столь информативную статью.Но вот интересно,что несмотря на статистические исследования, после которых опровергают связь между раком груди и маммопластикой,мнения врачей расходятся!Проходя обследования молочных желез,только единственный раз мне развеяли страх перед этой ОП,и то это был врач,к которому послал пластитческий хирург.В остальных случаях,врачи даже не скрывают своего мнения о негативных последствиях маммопластики.Это неграмотные специалисты?
Еще раз спасибо Владимиру Анатольевичу и Катерине
Рак-это страшно! Огромное спасибо за столь информативную статью.Но вот интересно,что несмотря на статистические исследования, после которых опровергают связь между раком груди и маммопластикой,мнения врачей расходятся!Проходя обследования молочных желез,только единственный раз мне развеяли страх перед этой ОП,и то это был врач,к которому послал пластитческий хирург.В остальных случаях,врачи даже не скрывают своего мнения о негативных последствиях маммопластики.Это неграмотные специалисты? Еще раз спасибо Владимиру Анатольевичу и Катерине

Катерина [4 Мар 2009]
Вам нужно авторизоваться, чтобы голосовать0 Вам нужно авторизоваться, чтобы голосовать0

...

Думаю, именно неграмотные и настроенные негативно по отношению к пластике вообще.
... Думаю, именно неграмотные и настроенные негативно по отношению к пластике вообще.

Возврат к списку