Пластические операции

Моделирование формы имплантата местными тканями. Три уровня диссекции (Глоба В. С.) (обновлено 31.03.2015)

1. Введение

Одной из целей увеличения молочной железы имплантатами является достижение оптимального прироста проекции в нижних отделах. Принято считать, что именно в этом заключается преимущество имплантатов анатомического профиля. Вместе с тем имеются данные, что и имплантаты круглого профиля в вертикальном положении приобретают форму анатомических [1]. Это доказано в отношение салиновых протезов [2] и считается очевидным для силиконовых, поскольку волны на коже верхнего склона обусловлены именно перетеканием геля вниз. Последний аргумент часто используется для обоснования преимуществ каплевидных протезов [3]. 

Однако на практике не всегда круглые силиконовые имплантаты после их установки самопроизвольно меняют свой профиль, приобретая каплевидную форму (рис.1). Но можем ли мы сами воздействовать на форму имплантата?

Рис. 1. Аугментированная грудь принимает форму круглого имплантата, который не изменил своего профиля после установки в карман.

 

Известно, что если надавить на оболочку протеза в одном месте, то вытесненный гель перераспределится в оставшейся камере оболочки (рис. 2), растягивая ее. Аналогичное давление в организме может оказывать фасция большой грудной мышцы (БГМ). Фасция обладает большей упругостью, чем вышележащие ткани. Если поместить верхнюю часть имплантата под фасцию, то, фиксированная по краям имплантата, она окажет на него давление, которое приведет к перераспределению части геля в направлении нижнего полюса. Этот эффект используется в моей практике с 2007 года.

В данной статье представлены результаты исследований, целью которых было оценить возможность моделирования формы имплантатов круглого профиля местными тканями при установке его в три уровня диссекции. 

 

Рис. 2. Давление на плёнку, покрывающую половину круглого имплантата, делает его профиль анатомическим.


2. Материалы и методы

За период с 2007 года по настоящее время в клинике BEAUTYMED (Алма-Ата) 178 пациенткам было установлено 365 силиконовых имплантов круглого профиля («Ментор», США). В зависимости от выбора уровня диссекции пациентки были распределены по трем группам:

 

1 группа. 99 пациенткам было установлено 198 имплантатов круглого профиля («Ментор», США) в два уровня диссекции (субгландулярно и субфасциально) согласно схеме на рисунке 3. Рассечение фасции горизонтальное.


2 группа. 46 пациенткам было установлено 92 силиконовых имплантата круглого профиля («Ментор», США) в два уровня диссекции (субгландулярно и субфасциально) согласно схеме на рисунке 4. Рассечение фасции по ходу мышечных волокон.


3 группа. 33 пациенткам установлено 66 силиконовых имплантата круглого профиля в три уровня диссекции (субгландулярно, субфасциально и субмускулярно) согласно схеме на рисунке 6. Рассечение фасции по ходу мышечных волокон с формированием субмускулярной части полости. Из них 3 пациенткам установили 6 имплантатов типа Spectra («Ментор», США).


Первая группа. По примеру доктора Ruth Graf (Бразилия) имплантаты круглого профиля различного объема устанавливали в два уровня: субгландулярно и субфасциально, периареолярным доступом.

При формировании кармана разрез на фасции проводился горизонтально (рис. 3). Такое размещение имплантата, благодаря давлению фасции, приводило к появлению асимметрии проекции профиля, что добавляло установленным круглым имплантатам черты анатомических.

Рис 3. Схема расположения имплантата в двух уровнях диссекции: 1-субгландулярно, 2-субфасциально. Горизонтальное рассечение фасции приводит к дополнительному давлению фасции на имплантат в верхних долях и, как следствие, способствует перераспределению геля в нижние доли имплантата.


3. Оригинальная методика

Рис. 4. Имплантат расположен в двух уровнях диссекции. 1-субгландулярно, 2-субфасциально. Фасция рассекается параллельно направлению мышечных волокон БГМ. Под фасцией расположена верхнемедиальная часть имплантата, а субгландулярно нижнелатеральная. Это приводит к тому, что гель перетекает под давлением фасции книзу и латерально.


С целью достижения максимального эстетического эффекта необходимо перераспределить гель имплантата не только в вертикальном направлении, но и в горизонтальном (от медиального полюса к латеральному), обеспечивая наполнение нижнелатеральных долей, что соответствует нашему представлению об эстетике груди. При этом будет получена и вертикальная асимметрия (за счет увеличения объема сверху вниз), и горизонтальная (за счет увеличения объема от медиального к латеральному краю имплантата) (рис. 4).


Вторая группа. Для осуществления такого подхода в процессе работы нами был изменен способ выделения фасции (рис. 5). Теперь рассечение фасции стали проводить не горизонтально, а по направлению мышечных волокон большой грудной мышцы, что позволяет помещать под фасцию не столько верхний полюс имплантата, сколько верхнемедиальный, добиваясь таким образом перетекания геля в нижнелатеральном направлении.

У пациенток с недостаточно выраженной подкожной клетчаткой в области декольте и при тонкой фасции проблемы контурированности верхней кромки, а также возможное появление волн на коже верхнемедиального квадранта и пальпируемость верхней кромки имплантата приведенным выше способом не решаются.


Третья группа. Для таких случаев методика была усовершенствована: верхнюю часть имплантата преимущественно стали помещать под мышцу (рис. 6), строго соблюдая условие чем выше и медиальнее размещение имплантата, тем глубже плоскость диссекции (рис. 7).

 

Рис. 5. 1 – субгландулярная часть диссекции. Видна мышца, покрытая белесоватой фасцией; 2 – субфасциальная часть диссекции. Хорошо видны направления мышечных волокон;. 3 – граница отслойки фасции, параллельная направлению мышечных волокон.


Рис. 6. Имплантат расположен в трех уровнях диссекции: 1 – субгландулярно; 2 – субфасциально; 3 – субмускулярно. Границы между уровнями идут параллельно направлению мышечных волокон БГМ. (Зоны, заштрихованные в клеточку, представлены интраоперационными фото на рис. 8 и 9.)


 

Рис. 7. Схема установки имплантата: 1 – БГМ, 2 – фасция БГМ. Имплантат расположен субмускулярно (а), субфасциально (б), субгландулярно (в)


А. Техника выполнения операции

Оптимальным доступом для этой техники, на мой взгляд, является периареолярный. Он не требует дополнительного эндоскопического оборудования. После разреза по нижней дуге ареолы браншами ножниц формируем туннель сквозь ткани железы до ретромаммарной клетчатки. Туннель расширяем при помощи электроножа. На дне разреза хорошо видна белесоватая фасция БГМ, сквозь которую просматриваются мышечные волокна и их направление.

Предварительно проводится гидродиссекция 0,5% раствором лидокаина с адреналином (1:200000).


Первый этап – формирование субгландулярной части кармана путем диссекции электроножом с насадкой иглой «Колорадо» в нижнемедиальном направлении. При этом не переходим выше предполагаемой границы субфасциальной части диссекции. Постепенно увеличиваем полость в нижнелатеральном направлении и далее вверх по переднеаксилярной линии.


Второй этап – формирование субфасциальной части полости. Определяя границы между субгландулярной и субфасциальной частями, я исхожу из того, что половина имплантата должна располагаться субгландулярно.

Проводим разрез электроножом по выбранной границе параллельно направлению мышечных волокон. Выполняем гидродиссекцию. Далее производим диссекцию, начиная с медиального угла. Очень важно сохранить естественное прикрепление фасции к более глубоким тканям медиально и не допустить разреза или разрыва отпрепарированной фасции вдоль границы ее выделения. Иначе это приведет к тому, что нужная нам упругость фасции уйдет и мы не получим желаемого результата моделирования имплантата. К сожалению, это не исключено ввиду того, что фасция достаточно тонкая структура, а нужное натяжение фасции достигается именно за счет того, что фасция прочно фиксирована к глубоким тканям в медиальной части, в области грудины. Постепенно расширяем зону диссекции в верхнелатеральном направлении. Ширина субфасциальной зоны диссекции может варьироваться. Для определения границы между субфасциальной и субмускулярной частями я руководствуюсь следующим правилом: субмускулярно должно быть расположено не более трети диаметра имплантата. На рисунке 8 видны все три уровня диссекции.


Третий этап – визуальный контроль субмускулярного расположения верхнемедиальной части кромки имплантата после его установки (рис. 9).

 

Рис. 8. Интраоперационный вид медиальной области соединения трех уровней диссекции: 1 субмускулярная часть диссекции, 2 субфасциальная и 3 – субгландулярная.


Рис. 9. БГМ (1) хорошо прикрывает верхнюю кромку имплантата (2); проекция этой области обозначена на рисунке 6 в виде круга; фасция (3) находится на «куполе» полости.


Б. Результаты

По данной методике прооперировано 30 пациентов, которым установлено 60 силиконовых имплантатов круглой формы. Субъективная оценка пациентками эстетического результата во всех случаях была высокой.

Наилучшие результаты, однако, были достигнуты при постановке трем пациенткам шести регулируемых круглых имплантатов типа Spectra («Ментор», США). При этом наполнение левого и правого имплантатов отличалось в пределах от 10 до 35 мл.

Отличительная черта имплантатов этого типа состоит в том, что при наполнении встроенной капсулы физиологическим раствором она расширяется, избирательно увеличивая проекцию по центру имплантата. Преимущество таких имплантатов при использовании в данной методике объясняется тем, что в верхнемедиальном направлении, где имплантат покрыт фасцией, капсула испытывает большее сопротивление расширению, чем в нижнелатеральном направлении, где имплантат покрыт только тканью собственно железы. Благодаря этому объем капсулы и, следовательно, проекция всего имплантата увеличиваются преимущественно в нижнелатеральном направлении, что заметно усиливает эффект вертикальной и горизонтальной асимметрии имплантата. Даже на операционном столе, когда сила тяжести не может влиять на перераспределение геля в нижние отделы имплантата, видно, как имплантат круглой формы принимает форму анатомического, асимметричного имплантата (рис. 10).

Рис. 10. Моделирование формы имплантата из круглого в анатомический. Интраоперационный вид имплантата Spectra: а – имплантат; б – наполняемая камера. Имплантат  «Spectra» МЕНТОР. Наполнение камеры до уровня меньше максимально допустимого объёма, позволяет придать симметричному имплантату  вид анатомического.


Достигнутая в процессе такого моделирования форма остается стабильной вне зависимости от поворота имплантата. В то же время известно, что вращение каплевидного эндопротеза стабильной формы может стать проблемой [4].


В. Обсуждение

В целом наши результаты свидетельствуют о том, что трехуровневая диссекция кармана надежно моделирует форму обычного круглого силиконового имплантата, уменьшает наполнение его верхнемедиальных отделов и попутно решает задачу маскировки верхней кромки эндопротеза. Остается, правда, проблема пальпирования края и волнистости имплантата в латеральных зонах, что требует дальнейшего совершенствования методики. Кроме того, следует отметить, что постановка имплантата в три уровня диссекции технически сложнее традиционных. Операция занимает более длительное время – это недостаток методики. Но есть и положительный момент субъективная оценка пациентками эстетического результата такой маммопластики всегда была высокой.


4. ВЫВОДЫ

1. Данная методика показана для аугментации молочной железы силиконовыми имплантатами круглой формы пациенткам с дефицитом жирового слоя в области декольте при использовании периареолярного и субмаммарного доступов.

2. Наилучшим выбором для достижения максимального эстетического результата являются регулируемые имплантаты типа Spectra.

Примечание: Клиника BEAUTYMED является региональным представителем компании «MENTOR».


ЛИТЕРАТУРА:

1. Боровиков А.М. и др. Преимущества и недостатки круглых и анатомических имплантатов. Консилиум. Эстетическая медицина, 2008;7(3):401 404.

2. Hamas RS. The postoperative shape of round and teardrop saline-filled breast implants. Aesthetic Surg J. 1999;19:369 374.

3. del Yerro JLM. Anatomic Cohesive Gel Implants: Reshaping the Breast in Different Body Types.Innovations in Plastic Surgery. QMP Clinical Series 2007;1(3):15 36.

4. Panettiere P, Marchetti L, Accorsi D. Rotation of anatomic prostheses: A possible cause of breast deformity. Aesth Plast Surg, 2004;28(5):340 353.

5 комментария

Svetlana81 [12 Мар 2010]
Вам нужно авторизоваться, чтобы голосовать0 Вам нужно авторизоваться, чтобы голосовать0

Понятно.

Всё это Виктор Сергеевич в сжатой форме расказывает на консультации, но прочитать и особенно картинки посмотреть очень интересно.
Тем более что я одна из тех "трех пациенток" со Спектрой, чему очень рада :))))
Понятно. Всё это Виктор Сергеевич в сжатой форме расказывает на консультации, но прочитать и особенно картинки посмотреть очень интересно. Тем более что я одна из тех "трех пациенток" со Спектрой, чему очень рада :))))

васаби [12 Мар 2010]
Вам нужно авторизоваться, чтобы голосовать0 Вам нужно авторизоваться, чтобы голосовать0

:)

а я узнаю себя на фото :)
:) а я узнаю себя на фото :)

васаби [12 Мар 2010]
Вам нужно авторизоваться, чтобы голосовать0 Вам нужно авторизоваться, чтобы голосовать0

и еще

цифры с калькулятором считала - не совпало у меня, сначала подумала одной девушке поставили один имплант, а потом решила, что опечатка все-таки
и еще цифры с калькулятором считала - не совпало у меня, сначала подумала одной девушке поставили один имплант, а потом решила, что опечатка все-таки

sabina [15 Мар 2010]
Вам нужно авторизоваться, чтобы голосовать0 Вам нужно авторизоваться, чтобы голосовать0

Спасибо!

Теперь понятно, что значит частично под мышцу
Спасибо! Теперь понятно, что значит частично под мышцу

Serra [18 Мар 2010]
Вам нужно авторизоваться, чтобы голосовать0 Вам нужно авторизоваться, чтобы голосовать0

Брр

ББррр посмотрела на все это, как я раньше хотела то хирургом стать, аж испугалась от этих разрезов
Брр ББррр посмотрела на все это, как я раньше хотела то хирургом стать, аж испугалась от этих разрезов

Возврат к списку