Пластические операции

Двойные складки или «дабл-бабл» после увеличивающей маммопластики (Ищенко Андрей Леонидович, Фирсов Андрей Валентинович) (обновлено 12.07.2014)

Мы в России называем этот феномен прооперированных молочных желез двойной складкой, западные хирурги называют эту обидную ситуацию, возникающую после протезирования молочных желез, «двойным пузырём» или «дабл-бабл». Термины разные, а ситуация одна… Будем в статье использовать оба этих термина, применяя сокращение «Д-Б».

Основная причина возникновения двойной складки – рестриктивный, то есть укороченный, уменьшенный или недоразвитый нижний полюс молочных желез, когда основная часть железистой ткани сконцентрирована сверху молочной железы (в ее верхнем полюсе). Чаще всего это тубулярные, конусовидные груди и правильно сформированные молочные железы, но с завышенными подгрудными складками (Рис. 1).

Рис. 1. 1а - тубулярные молочные железы; 1б - конусовидные молочные железы; 1в - сочетание конусовидной (слева) и тубулярной (справа) деформации молочных желез у одной и той же пациентки; 1г - правильно сформировавшаяся молочная железа с природно-завышенной подгрудной складкой.

 

Для того, чтобы во время проведения маммопластики исправить этот недостаток, необходимо дополнить недостающий нижний полюс железы с помощью имплантата. В таком случае хирург вынужден искусственно сформировать подгрудную складку гораздо ниже, чем располагалась природная.

Но сначала немного анатомии (Рис. 2). 

 

Молочная железа располагается на грудной стенке и имеет следующие ориентиры относительно ребер. Начало (верхний полюс) располагается на уровне II-III ребра. Сосок и ареола располагаются на уровне V-VI рёбер. Подгрудная складка – на уровне VII-VIII рёбер. Ткани, участвующие в образовании этого органа, следующие (от поверхности кнутри):

1) Кожа;

2) Подкожно-жировая клетчатка;

3) Поверхностная фасция с сетью Куперовских связок, которая вплетается в железу;

4) Молочная железа;

5) Фасция грудных мышц;

6) Грудные мышцы;

7) Ребра.

   

В образовании подгрудной складки участвуют все структуры. В основном связочный аппарат Купера, в котором как в гамаке подвешена вся железистая ткань. Именно эти связки, идущие практически от кожи и вплетающиеся в фасции грудных мышц, прободая железистую ткань, формируют подгрудную складку.

Естественно, что такая сложная структура плохо поддается разъединению. «Д-Б» возникает тогда, когда природную подгрудную складку не удается разрушить и их становится две: искусственно сформированная под имплантатом и природная. То есть получается «конфликт» имплантата и тканей. Это причина образования так называемых ранних двойных складок, которые становятся видны непосредственно после операции или после схождения отека. Поздние двойные складки могут возникнуть в течение нескольких месяцев после операции или через несколько лет. 

Естественно, что причины поздних «Д-Б» различны, как и сроки их возникновения. Но об этом позже.

 

Рассмотрим более подробно анатомические выкладки ранних «Д-Б», способы их устранения и нюансы оперативной техники, препятствующие их возникновению.

Итак, «группа риска» – это тубулярные, конусовидные и нормально сформированные молочные железы с завышенными (выше VI-VII рёбер) подгрудными складками.

 

Тубулярными (или трубчатыми) называются молочные железы с чрезмерно узким основанием и чрезмерно большими в диаметре ареолами, таким образом, что размеры в поперечнике этих двух ориентиров практически равны (Рис. 3а).

Рис. 3. 3б - причины формирования двойной складки при протезировании тубулярной груди

 

Рис. 3в Протезирование тубулярной груди проведено с применением сверхвысокопрофильного анатомического имплантата с усеченной базой и уменьшением ареолы.

 

Естественно, что подгрудная складка при этом сильно завышена. Нижний полюс железы практически отсутствует, железистая ткань сконцентрирована в верхнем полюсе и имеет структуру трубки. При устранении данной деформации необходимо строго подобрать форму имплантата и обязательно адаптировать ткани железы:

Идеальным способом устранения тубулярной груди, по нашему мнению, является использование сверхвысокопрофильных анатомических имплантатов с усеченной базой и раскрытием дистального (часть железистой ткани под ареолой) отдела трубчатой железы в виде «зонтика». Кроме того, одновременно «кисетным» способом устраняется грыжа ареолы. Сконцентрированная в верхнем полюсе железистая ткань находит своё место в верхней части усеченного имплантата и легко укладывается в его скат, не образуя выпячивания впоследствии (Рис. 3в).

 

Аналогичный подход мы считаем наиболее оправданным и в случаях устранения конусовидной деформации молочных желез. Разница только в том, что при конусе нет необходимости устранять ареолярную грыжу и уменьшать диаметр ареолы.

 

Конусовидной называется форма, при которой ширина её базы на 3-4 порядка больше дистального (ареолярного) отдела железы, при этом железистая ткань имеет форму пирамиды (Рис. 4);

Рис. 4 Протезирование конусовидной молочной железы проведено с применением сверхвысокопрофильного анатомического имплантата с усеченной базой.

 

Рис. 5. Правильно сформированная молочная железа с природно-завышенной подгрудной складкой. Увеличение проведено с применением сверхвысокопрофильного анатомического имплантата с усеченной базой.

 

Такой же подход мы считаем оправданным, если при нормально сформированной груди имеется редуцированный нижний полюс с природно-высокой подгрудной складкой, о чём упоминалось ранее. В этом случае чаще всего необходим только тщательный подбор имплантата и чёткое преодоление (хирургическое разъединение) природной складки. 

При этой ситуации надо учитывать память формы кожи природной подгрудной складки. Если она хранит форму даже после глубокого отсоединения, её натяжение преодолевается с помощью сквозной перфорации, наносимой острой иглой.

Чтобы избежать двойной складки, необходима комбинированная установка имплантата, то есть формирование для него двухплоскостного ложа. Верхняя часть имплантата при этом стоит под подрезанной большой грудной мышцей. (Рис. 3б, 3в). При этом, когда она находится в сокращенном состоянии, происходит правильное давление на имплантат сверху вниз, вследствие чего он находится всегда в расправленном состоянии, имеет постоянную форму, что позволяет сформировать нормальный нижний полюс железы, преодолевая природную рестрикцию. 

Если же имплантат установлен полностью под мышцу, включая нижний полюс, то из-за работы мышц снизу имплантат выдавливается наверх и получается тот же самый эффект «Д-Б». (Рис. 6)

Рис. 6. Усиление деформации в виде двойной складки при напряжении мышц грудной стенки. Возникает только при постановке имплантата полностью в мышечное ложе.

 

Описанные выше подходы позволяют провести устранение «Д-Б» уже на прооперированных молочных железах. В этих случаях хирург принимает решение оставить ранее поставленный имплантат, если он подобран правильно, и произвести адаптацию на нём мягких тканей железы или подвергнуть изменениям и то, и другое (Рис. 6а, 6б, 6в). 

Рис. 6а. Двойная складка после протезирования тубулярных молочных желез. Исправлена с применением сверхвысокопрофильного анатомического имплантата с усеченной базой, распластыванием нижнего сегмента железы и устранением ареолярной грыжи.

 

Рис. 6б. Двойная складка после протезирования конусовидной молочной железы (слева). Исправлена с применением сверхвысокопрофильного анатомического имплантата с усеченной базой и распластыванием нижнего сегмента железы.

 

Рис. 6в. Двойная складка после протезирования круглым низкопрофильным имплантатом нормально сформированных молочных желез с природно-завышенной подгрудной складкой.Исправлена с применением сверхвысокопрофильного анатомического имплантата с усеченной базой и пластикой подгрудной складки. 

 

Хочется отметить, что это довольно непростая задача – устранить двойную складку. Намного легче предупредить эту ситуацию! Как правило, устраняя уже имеющийся «Д-Б», приходится проводить не одну операцию, а несколько мелких коррекций после основной операции.

 

Причины возникновения поздних двойных складок следующие:

1. Маммарный фиброз;

2. Сползание железы с имплантата – «эффект водопада».

3. Опущение имплантата ниже сформированной складки. (Рис. 6в)

 

Поздние:

Наиболее частая ситуация – это возникновение «Д-Б» вследствие маммарного фиброза. При нем происходит сжатие капсулы: она сжимает имплантат, а мягкие ткани железы подтягиваются кверху, так как спаяны с передней стенкой капсулы, тогда как сам имплантат смещается книзу, вытесняемый этими подтянутыми тканями железы. При этой ситуации, как правило, достаточно произвести капсулотомию на существующем имплантате, или заменить его, если этого требует его состояние (Рис. 7).

Рис. 7. Маммарный фиброз справа, произведена открытая капсулотомия.

 

При эффекте водопада - «стекание» железы относительно имплантата - проблема решается таким же образом, как и при раннем «Д-Б», т. е. производится репозиция (перераспределение нижнего полюса) молочной железы с раскрытием её нижней границы и ареолярной (кисетной) пексией. Если имплантат продолжает соответствовать заданным конфигурациям, то его замена не нужна, в противном случае его заменяют на наиболее подходящий (Рис. 9).

Рис. 9. «Эффект водопада» в сочетании с двойной складкой. Исправлено ареолярной мастопексией с перепротезированием сверхвысокопрофильными анатомическими имплантатами.

 

В заключение хотелось бы отметить, что проблема возникновения двойных складок остаётся актуальной всегда, независимо от квалификации хирурга и от всё новых и новых форм имплантатов, которые предлагают производители. Недаром вот уже на протяжении последних 10 лет каждый конгресс, посвященный эстетической хирургии проблемных молочных желез, начинается и завершается докладами по предупреждению возникновения «Д-Б» и по способам устранения уже сформировавшихся двойных складок. А всем пациентам и врачам мы хотели бы пожелать, чтобы сия чаша их миновала, а если всё-таки они столкнулись с этой проблемой, то интуиция и опыт помогли бы и тем и другим это преодолеть!

 

0 комментария

Возврат к списку