Пластические операции

Фоторепортаж по эндопротезированию ягодиц (Саруханов Георгий Михайлович) (обновлено 22.09.2016)


Предисловие

Увеличение ягодиц является одной из наиболее популярных операций в странах Латинской Америки. И тому свидетельство – последние статистические данные Американского общества пластических хирургов: более 10 000 операций за 2013 год (по сравнению с 8 500 операциями  в 2012 году). 


 

Согласно опросам, более 30% пластических хирургов Америки включают в свою практику операции по улучшению или увеличению ягодиц – глютеопластику. И с каждым годом количество подобных операций неуклонно возрастает. Видимо «пятые точки» Ким Кардашьян или Дженифер Лопес (хотя сейчас она и не на пике славы, как самая «попастая») не дают покоя представительницам слабого пола, а на знаменитые бразильские карнавалы съезжаются тысячи туристов со всего мира.

 

 

В России, к сожалению, популярность глютеопластики гораздо ниже. И это связано не тем, что мы, пластические хирурги, «не умеем готовить» так, как, к примеру, знаменитые латиноамериканские хирурги (хотя, конечно же, нам не сравниться с ними по опыту и количеству проводимых операций). Но в этом вопросе играет роль и менталитет наших женщин.

 

 

По нашему скромному опыту, лишь в последние несколько лет интерес к этим операциям стал набирать обороты. Возможно, это связано с тем, что в настоящее время наши женщины стали активно увлекаться спортом, пытаясь сбросить последние «лишние» килограммы (или уже граммы), а взамен приобрести упругие, накачанные (без капли жира) ягодицы. Правда, не факт, что такие ягодицы будут выглядеть уж очень сексуально, во всяком случае, для мужчин… 

 

Все же понятие «идеальные ягодицы» предполагает не только адекватное равномерное наполнение «пятой точки», но и плавность изгибов и переходов, а не прокачанные обезжиренные рельефные мышцы. А здесь уже одним фитнесом и пилатесом, массажем и косметологическими процедурами не обойтись. Кроме того, нужно учитывать конституциональные особенности фигуры, возрастные и гормональные изменения, при которых консервативные методы в принципе не эффективны. Вот когда и приходится подумать о том, на что же сегодня способна пластическая хирургия.

 

 

 

Итак, кому же показано проведение глютеопластики? А точнее, раз речь идет об эндопротезировании ягодиц, когда же обращаться к пластическому хирургу для увеличения ягодиц с помощью имплантатов?  В первую очередь тогда, когда вы убедились, что никакие другие процедуры или занятия спортом не помогли в достижении заветной цели. То есть если у вас:

 

- плоские ягодицы (от природы или после похудения, с возрастом и т. д.);

- асимметрия или гипотрофия (недоразвитие) ягодичных мышц;

- недостаточный их объем (по вашему мнению).   

 

         

А еще, как говорится в одной известной песне, «Если у вас нету …» жира (вернее, его избыточных отложений), то фэтграфтинг (липофилинг) вам не светит. И это тоже показание к тому, чтобы подумать о ягодичных протезах.

 

 

Конечно, когда мы говорим о «лишнем» жире, мы имеем ввиду достаточный для пересадки объем (к примеру, чтобы значимо изменить объем и форму ягодиц, нужно «пересадить» не менее 400-500 мл в каждую ягодицу).

 

 

Но, к сожалению, с помощью установки имплантатов не все можно решить. Например, нужно понимать, что эндопротезирование ягодиц по большому счету не решит проблему птоза и выраженных избытков кожи вследствие возрастных изменений или после резкой потери веса.

 

 

Еще один момент, о котором нужно помнить. Если у вас есть деформация контуров ягодиц за счет рубцовых втяжений (например, после перенесенного постинъекционного абсцесса или вследствие природного строения), то с помощью имплантатов такой дефект не исправить. Также западения (мы называем их зонами депрессии мягких тканей) или так называемые ямочки в боковой части ягодиц особо не поддадутся коррекции с помощью эндопротезирования. Но все это сложно оценить без профессиональной помощи пластического хирурга, имеющего достаточный опыт в проведении глютеопластики.

 

Немного об анатомии ягодичной области 

Остов ягодиц составляют тазовые кости: подвздошные, седалищные и лобковые спереди; крестец и копчик сзади (рис. 1). Соединения между ними обеспечивают плотные связки.

Кости таза – вид спереди (а) и сзади (б)

 

В ягодичной области расположены восемь мышц. Самая поверхностная из них – большая ягодичная мышца (лат. - m. gluteus maximus) – на рисунке ниже она частично удалена.  Под большой ягодичной мышцей находятся средняя ягодичная мышца, малая ягодичная мышца, пирамидальная мышца, внутренняя и наружная запирательные мышцы, верхняя и нижняя близнецовые мышцы (рис. 2а).

 

На рис. а - мышцы ягодиц.

На рис. б: 1, 2, 3, 4 - ветви крестцового сплетения
5 - пирамидальная мышца
6 - седалищный нерв
7 - копчиково-тубераьная связка
8 - седалищный бугор
9 - большой вертел бедренной кости.


Седалищный нерв – самый большой нерв человеческого тела и в ягодичной области может достигать 2 см в диаметре. Отвечает за двигательную активность глубоких мышц ягодиц, задних мышц бедра и обеспечивает чувствительность кожи задней  поверхности бедра.  


Большая ягодичная мышца начинается от задней части наружной поверхности подвздошной кости и бокового края крестца и копчика  и прикрепляется к ягодичной бугристости тела бедренной кости и широкой фасции бедра. Эта мышца самая мощная и крупная из трех ягодичных мышц и имеет ромбовидную, уплощенную форму. Наибольшая ее толщина у прикрепления к крестцу – около 6-7 см, в верхней наружной части мышца истончается до 2,5-3 см, а в нижней наружной части – до 1,5-2 см.              


В формообразовании ягодичной области решающее значение имеют в большей степени большая ягодичная и в меньшей степени малая и средняя ягодичные мышцы. Малая и средняя ягодичные мышцы (лат. m. gluteus minimus et medius) расположены под большой ягодичной. Начинаются от ягодичной поверхности гребня подвздошной кости и  прикрепляются к большому вертелу бедренной кости. Достаточная по толщине подкожно-жировая прослойка (даже у самых худеньких пациентов она составляет не менее 1см) делает неразличимой границу перехода большой и средней ягодичных мышц.     

 

Кровоснабжение ягодичных мышц обеспечивают верхняя и нижняя ягодичные артерии, которые являются ветвями внутренней подвздошной артерии. Верхняя часть большой ягодичной мышцы получает кровь от верхней ягодичной артерии, а нижняя – от нижней ягодичной артерии. Верхняя ягодичная артерия также снабжает кровью среднюю и малую ягодичные мышцы. Артерии, проходя через мышцу, разветвляются на тонкие ветви, которые идут перпендикулярно мышечным волокнам. Они значительно короче ветвей, идущих параллельно. По этой причине кровотечение при установке имплантатов внутримышечно минимальное, за исключением области около крестца.

 

Способы установки и виды ягодичных имплантатов  

Существует 4 способа установки имплантатов: подкожный, субфасциальный (под фасцию большой ягодичной мышцы), подмышечный и межмышечный.
















На рис. а Подкожное размещение имплантатов. В 1973 году W. Cocke и G. Ricketson впервые описали способ подкожной установки грудных имплантатов для коррекции депрессий в области боковой наружной области ягодиц (надтрохантерные ямки). Такой способ установки в настоящее время практически не применяется (во всяком случае, не должен использоваться), поскольку результаты получаются неестественными вследствие заметного контурирования имплантатов.

На рис. б: Поверхностная фасция, покрывающая большую ягодичную мышцу. 

Субфасциальное размещение имплантатов. Этот метод требует тщательного отбора пациентов: молодые, спортивного телосложения без птоза, с хорошей проекцией ягодиц, которые хотят ее увеличить еще больше. И, конечно же, чем толще подкожно-жировой слой, тем ниже вероятность контурирования имплантатов.

Поверхностная ягодичная фасция покрывает всю ягодичную область. Она наиболее толстая в области крестца, гребня подвздошной кости и нижней части. В центре ягодиц поверхностная фасция очень тонкая. Необходимо размещать имплантат так, чтобы его нижняя часть была покрыта нижней, более толстой частью фасции. Этот способ технически более сложный, чем подкожная установка, так как требуется прецизионное формирование ложа для имплантата под фасцией. Но вряд ли можно гарантировать, что контур имплантата не будет заметен, тем более у пациентов с незначительной по толщине жировой прослойке.

 

 

Подмышечное расположение имплантатов. Способ предложен в 1984г. J. Robles с соавторами. При таком способе размещения более безопасно устанавливать имплантаты небольших размеров в верхнюю часть ягодиц у пациентов с достаточным объемом в нижней части. Отрицательными моментами являются:  высокий риск смещения имплантата дистально (вниз), опасность повреждения или сдавления  седалищного нерва. Кроме того, в результате такой установки можно легко получить слишком высокую проекцию верхней части и дефицит объема в нижней части ягодиц.

 

Межмышечное расположение имплантатов. Данный способ описан впервые R. Gonzales в 1992 году. При правильно сформированной плоскости образуется полное  «окружение» имплантата слоем большой ягодичной мышцы одинаковой толщины.  Такой метод установки обеспечивает максимальную защиту от инфицирования, капсульной контрактуры, контурирования и миграции имплантата. 


Виды имплантатов

На сегодняшний день существует несколько разновидностей имплантатов:

- по форме различают круглые и каплевидные (анатомические);

- по наполнителю – с физиологическим раствором и с силиконовым гелем;

- по оболочке – гладкие и текстурированные («ворсинчатые»).

 

В отличие от грудных имплантатов, ягодичные протезы всегда наполнены силиконовым гелем с высокой степенью плотности (когезивности), что обеспечивает стабильность формы протеза, нетекучесть геля в случае разрыва оболочки. 

Непосредственно оболочка ягодичных имплантатов имеет большую толщину и плотность (устойчивость к растяжению, сжатию и давлению) по сравнению с оболочкой грудных имплантатов. Понятно, что производителями это сделано преднамеренно, так как ягодичные имплантаты должны выдерживать сильную нагрузку. 

 

Виды ягодичных имплантатов: каплевидные (анатомические) – гладкие и текстурированные (а), круглые с силиконовым гелем (б) и физиологическим раствором (в) 

Размерная сетка достаточно вариабельна и хирург имеет возможность выбрать имплантаты и по форме (круглые, каплевидные) и по размеру (объему). Соответственно у круглых имплантатов 2 показателя – диаметр основания и профиль (низкий, средний, высокий), у анатомических – высота и ширина основания, проекция.

 

Существуют и другие разновидности ягодичных имплантатов – овальные, двояковыпуклые, с вогнутой нижней поверхностью, микротекстурированные и т.д. На практике пластические хирурги чаще используют круглые или каплевидные имплантаты, чаще с гладкой поверхностью. Редко возникает необходимость изготавливать имплантаты под заказ (по форме и размеру или какой-то особой конфигурации). 

 

В зависимости от исходной клинической ситуации и поставленных задач, хирург может по-разному установить как круглый (в верхнюю или нижнюю половину, посередине), так и анатомический имплантат – например, зауженным концов вниз или вверх, строго вертикально или под углом и т. д.

 

Различное позиционирование круглых (а) и анатомических имплантатов (б)

 

Предоперационная разметка и выбор имплантата

 

Разметка является одной и самых важных составляющих операции в целом. От правильности ее проведения зависит очень многое. Поэтому хирург проводит ее очень тщательно, вымеряя буквально каждый сантиметр, с учетом индивидуальных особенностей строения ягодиц и прилежащих к ним областей. Конечно, существует множество методов разметки, способов установки имплантатов и технических методов операции. В нашем случае мы выполнили операцию по методике R. Gonsales – известнейшего бразильского пластического хирурга.  Методика называется XYZ-техника установки имплантатов в толще большой ягодичной мышцы. 

Итак. Для проведения правильной разметки нужны определенные анатомические ориентиры, каковыми являются кости таза и места (точки) соединения их с позвоночником и бедренными костями. Разметка проводится в положении пациентки стоя.

В первую очередь отмечается верхняя точка межъягодичной борозды, прощупывается гребень подвздошной кости (ость) и определяется сакральная ямочка (место соединения верхней наружной точки крестца и подвздошного гребня). От сакральной ямочки вдоль гребня подвздошной кости отмеряется 5 смточка G, от которой проводится линия до соединения с трохантером (большой вертел бедренной кости). Эта линияверхняя граница большой ягодичной мышцы. Определяем нижний отдел копчика и седалищный бугор. Линия, проведенная через эти точкинижняя граница большой ягодичной мышцы.

 

Будущий имплантат не должен выходить за границы большой ягодичной мышцы. Кроме того, необходимо учитывать толщину подкожно-жировой клетчатки и мышцы, покрывающей имплантат. К примеру, если пинч-тест (защип или щипок кожи и подкожно-жировой прослойки между 2-мя пальцами) около 2 см, то истинная толщина над имплантатом составляет половину от пинч-тестато есть около 1 см. Еще нужно учесть некоторую толщину покрывающей имплантат мышцы (примерно 1-1,5 см).

 

Для среднестатистических пациентов ширина основания круглого имплантата обычно составляет 11,0-12,5 см, что соответствует объему около 200-300 мл (в зависимости от размерной сетки фирмы-производителя). При выборе анатомических имплантатов необходимо учитывать его высоту и ширину. Проекция (профиль) имплантатов (низкая, средняя, высокая) подбирается в зависимости от предпочтений пациента. Чем выше проекция, тем больше будут выдаваться ягодицы в профиль.  

 

Что касается нашей пациентки, то мы остановили свой выбор на объеме круглых имплантатов 275 мл или 300 мл. Для окончательного выбора мы используем так называемый сайзер (временный протез), который устанавливается предварительно в сформированный карманложе») для имплантата. Дальнейшие элементы разметки наносятся непосредственно на операционном столе в положении пациентки на животе. Ниже схематически показаны основные этапы операции. 

б:

1. Разрез в межъягодичной складке.
2. Зона отслойки подкожно-жировой клетчатки над мышечной фасцией (6-7 см).
3. Создание межмышечного кармана является самой важной частью операции и выполняется вслепую. Даже если во время процедуры вы видите мышечные волокна, довольно сложно оценить глубину отслойки и определить, действительно ли мышца разделяется посередине.
 


Этапы операции

Операция проводится под наркозом. Чаще всего, если это изолированная операция (без липосакции и липофилинга), то мы предпочитаем перидуральную анестезию для того, чтобы уменьшить необходимость дополнительного введения сильнодействующих обезболивающих препаратов. А в некоторых случаях катетер в перидуральном пространстве можно оставить на пару дней для возможности послеоперационного обезболивания через него.

Для проведения эндопротезирования ягодиц лучше использовать специальные инструменты, например, ретрактор (расширитель) для правильного формирования «кармана» - ложа для имплантата.

 

Рис. 1: Основной набор инструментов для операции (слева направо): крючки, ретрактор с 2-мя «лопастями», электронож и коагуляционный пинцет. Кроме того, иногда используется крючок с осветителем для лучшей визуализации раны в ограниченном пространстве. 


Рис. 2, 3: Завершена окончательная разметка, примеривается сайзер (временный имплантат) – в данном случае круглый грудной имплантат средний плюс профиль, объемом 275 мл. Планируемый для установки имплантат не должен выходить за границы большой ягодичной мышцы. Для фоторепортажа мы преднамеренно используем 2 ракурса съемок (сверху и сбоку), чтобы этапы операции были четко видны. 

 

Рис. 4, 5: Проводится инфильтрация физиологическим раствором с адреналином (для уменьшения кровоточивости) области подкожной отслойки (над фасцией большой ягодичной мышцы), границы которой в пределах перевернутого сердечка.

 


Рис. 6:
Выполняется разрез кожи с оставление полоски веретенообразной формы


Рис. 7:
Э
тап подкожной диссекции (отслойки) над фасцией большой ягодичной мышцы в границах «перевернутого сердечка». При этом используется специальный электронож, который позволяет проводить отслойку бескровно.

 

 

Рис. 8: Этап подкожной диссекции в приближеном, увеличенном видеретрактор с осветителем позволяют хорошо визуализировать картинку. Видна белесого цвета фасция, покрывающая большую ягодичную мышцу.

Рис. 9: Завершен этап отслойки в намеченных границахпинцетом приподнята отслоенная кожа с подкожно-жировой клетчаткой  

Рис. 10: Маркером размечена линия пересечения фасции, покрвающей большую ягодичную мышцуразрез должен проходить вдоль волокон мышцы, то есть в косом направлении под углом примерно 45 градусов.

  

Рис. 12-13: Тупым путем (кончиком указательного пальца) развигаются волокна мышцы на глубину около 2 см (толщина большой ягодичной мышцы в среднем около 4-5 см).

  

  

Рис. 14-15: Длина фаланги указательного пальца равна примерно 2 см. На правом снимке над и под специальным распатором (расширителем) видны волокна большой ягодичной мышцы, формирование ложа для имплантата происходит в толще этой мышцы.

  

  

Рис. 16-18: Этап формирования кармана в толще большой ягодичной мышцы специальным распатором. Левой рукой хирург четко контролирует наружние границы расслойки мышцы. При необходимости для формирования кармана используется другой специальный распатор, напоминющий по форме серп с тупыми закругленными боковыми гранями. Соединенные между собой две половины этого инструмента помогают не только более точно сформировать карман, но и определить его размеры. 

 

 

Рис. 19: Линейка показывает, что расстрояние между концами браншей инструмента 14 см.

Рис. 20: Раздвигая введенные в межмышечную полость бранши инструменты, можно без труда раширить карман до необходимого размера, соттвествуещего объему имплантата. Сформированное ложе должно быть немного шире размера базы имплантата, чтобы не создалось условий для его деформации и излишего сдавления мышцей. Этот момент имеет важное значение именно для межмышечного (в отличие от расположения под фасцией) размещения имплантата. 

Рис. 21: Профилактически проводится внутримышечная инъекция 1 гр антибиотика. Временный сайзер смазывается специальным гелем для гладкого скольжения и устанавливается в ложе для опеределения адекватности сформированного кармана и определения размера будущего имплантата. 

  

Рис. 22-23: После введения сайзера необходимо его расправить, равномерно уложить. Объем установленного грудного сайзера 275 мл. Зная его параметры (ширину и проекцию), принимается решение об установке круглого гладкого ягодичного имплантата чуть большего по размеруобъемом 300 мл.

 

 

Рис. 24-25: После извлечения временного сайзера хирург меняет перчатки на неталькованные, операционная сестра достает стерильную коробку с имплантатами выбранного объема.

Размеры имплантата обязательно контролируются после извлечения из коробки, далее он обрабатывается специальным антисептическим расвором с Бетадином. Соблюдение строгих правил асептики при установке имплантатовэто залог безопасности послеоперационных осложнений и требование производителей

Для исключения скопления крови и профилактики гематом в ложе оставляется активный трубчатый дренаж, затем устанавливается имплантат и контролируется его правильное свободное размещение.

  

Рис. 26: Имплантат установлен в ложе, активный дренаж имеет множество отверстий на кончике, что способствует его адекватной работе. Дренаж выводится на кожу в проекции анального отверстия.

Рис. 27: Выполнена фиксация дренажа к коже (для профилактики его случайного удаления неловким движением). Далее накладываются швы на края разведенной мышцы. На картинке четко видно, что имплантат полностью укрывается слоем большой ягодичной мышцы.

Края мышцы сшиваются до герметичного смыкания, имплантат в кармане должен быть абсолютно изолирован от подкожно-жирового слоя.

 

Рис. 28:  Сравнительный вид ягодиц после установки круглого имплантата объемом 300 мл.

Рис. 29: Подкожно-жировая клетчатка сшивается после установки имплантата слева. 

  

Рис. 30:  Закончен этап установки имплантата аналогичноого объема. Хирург проверяет правильность и симметричность установки протезов.

Рис. 31: Окончательный вид ягодиц перед ушиванием раны.

  

 

Рис. 32: Этап сшивания подкожной клетчатки рассасывающейся нитью.

Рис. 33: Этап фиксации краев раны к деэпидермизированному «островку» кожи в области крестца.

Рис. 34: Наложены отделные П-образные узловые швы на кожу. В подкожно-жировой клетчатке дополнительно оставлены резиновые выпускники.

 

Рис. 35: Окончательный вид ягодиц после операции.

 

Рис. 36: Наложены асептические повязки и специальные фиксирующирующие ленты для снятия натяжения в области шва. 

  

Рис. 37: Вид пациентки в положении лежа и стоя на 2-е сутки после операции. Дренажи удалены. Сохраняется отек в местах липосакции (талия, фланки) и в области ягодиц.


С первых дней после операции пациентке проводились процедуры реабилитациивключающие в себя микротоковый лимфодренаж с гомеопатическими коктейлями, светотерапию и магнитотерапию. Послеоперационный период у пациетки протекал гладко. 

На 8 сутки сняты кожные швы, рана зажила первичным натяжением.  


Фотографии пациентки до и через 3 месяца после операции

 


Вид пациентки в нижнем белье после операции: 

 

 

В целом пациентка удовлетворена операцией, болезненных ощущений не отмечает, активно занимается спортом и ведет привычный образ жизни. Стоит лишь добавить, что краски жизни стали ярче, насыщеннее и богаче, а чувство гармонии после операции ее не покидает.


1 комментария

Lucia86 [4 Окт 2016]
Вам нужно авторизоваться, чтобы голосовать0 Вам нужно авторизоваться, чтобы голосовать0

Красиво ,но это предварительный результат.

Красиво получилось , но мне кажется ,что на сроке 3 мес,еще рано судить о результате. На таком сроке присутствует отек,который дает дополнительный объем ,импланты со временем немного опустятся . Наверное только через год ,появится результат операции,с которым пациентке придется жить.
Красиво ,но это предварительный результат. Красиво получилось , но мне кажется ,что на сроке 3 мес,еще рано судить о результате. На таком сроке присутствует отек,который дает дополнительный объем ,импланты со временем немного опустятся . Наверное только через год ,появится результат операции,с которым пациентке придется жить.

Возврат к списку