Рассказывает Андреищев Андрей Русланович (пластический и челюстно-лицевой хирург, ортодонт, д. м. н.)

В детстве ничто не должно мешать физиологическому смыканию и физиологической смене зубов. 

Вредные детские привычки, способные испортить прикус: сосание пальца или игрушек, прокладывание языка между зубами. И, конечно же, соска. 

И соска-пустышка, и соска, которая используется для рожка, являются очень негативными факторами, влияющими на формирование зубо-челюстной системы. 

Соска-пустышка – зло в принципе. Ее дают, чтобы занять рот кричащему ребенку. 

А соска для рожка приучает ребенка не смыкать зубы полностью. Резиночка, в отличие от материнского соска, может находиться во рту долго, и язык привыкает располагаться в неправильном положении, что формирует неправильное смыкание зубов. Это может вызывать недовыдвижение нижней челюсти (ее заднее положение) и формирование открытого прикуса. 

Открытый прикус у ребенка

Такая привычка неправильно располагать язык, закладываясь в детском возрасте, может сохраниться и в период сменного, и в период постоянного прикуса. Бороться с ней потом очень сложно, поэтому лучше стараться минимизировать использование соски. 

Кроме сосок, которые мы помним из нашего детства, существуют анатомические соски, максимально воспроизводящие форму соска в полости рта ребенка. Они немного приплюснутые, больше соответствуют положению языка и меньше разобщают зубы. Вред от такой соски будет минимален.

Анатомические соски 

Имеет значение и величина отверстия в соске. Если сделать его очень маленьким, ребенок не получит должного количества пищи. Тогда как при слишком большом отверстии ребенок не будет прикладывать достаточное мышечное усилие, необходимое для стимуляции выдвижения нижней челюсти. Нормальным считается отверстие, при котором на перевернутой бутылочке формируется капелька, но молоко при этом не капает. С таким отверстием ребенок будет прилагать оптимальные усилия.

Считается, что норма длительности грудного вскармливания – 1 год. После этого зубы должны находиться в состоянии окклюзионных контактов во время жевания и глотания. Еще считается, что если суммировать все глотательные движения в течении суток, то суммарная длительность смыкания зубов (при глотании зубы плотно сомкнуты) составляет порядка 1 часа 45 минут. Разобщением зубов, особенно учитывая пластичность кости годовалого ребенка, можно сильно навредить прикусу.

Но никто не отменял и фактор наследственности: для некоторых видов аномалий он чрезвычайно велик. Например, диастема – вспомним молодых Пугачеву и Кикабидзе. Ванесса Паради сохранила свою диастему, с годами расширившуюся.

Или скелетная форма мезиального прикуса. Максимилиан Габсбург одарил большую часть королевских дворов Европы этой аномалией, поскольку политика Австрийской Империи заключалась в решении политических вопросов путем династических браков. В подобных ситуациях профилактика бессильна.

Максимилиан I Габсбург (1) и его потомки: Карл V (2), Фердинанд I (3), Мария Австрийская (4), Филипп II (5), Карл Австрийский (6), его брат Филипп IV (7), Карл II (8) 

Самый частый и крупный философский вопрос – в каком возрасте можно начать проводить лечение аномалии прикуса: в детском, сменном или постоянном?

Теоретически – чем раньше начать лечение, тем лучше. Но в детском возрасте очень сложно проводить ортодонтическое лечение даже самыми простыми аппаратами, так как ребенку с ними сложно обращаться. Ребенок не хочет носить аппараты (как правило, съемные), его нужно к этому активно стимулировать. И если ребенок справляется с ноской плохо (забывает, теряет, ломает), то может возникнуть разочарование – походили, поносили, а результата нет. Поэтому более целесообразно заниматься лечением в период позднего молочного, сменного прикуса.

Очень западническая (американская) позиция – исправлять прикус в подростковом возрасте, в период активного роста (для девочек это 12-15 лет, для мальчиков 14-18). Легко и быстро удаляются зубы (чаще всего это четвертые или пятые зубы – считаем от середины), расправляется зубной ряд и готово. В Америке родились брекеты и они уверовали, что за 1,5-2 года можно разобраться с любой ситуацией. 

В Европе был крен в сторону съемной техники (пластинок), поэтому там стремятся использовать пластичность детской кости, энергию прорезывания зубов и потенциал роста челюстей. Европейские врачи считают, что если начать лечение раньше, можно не доводить до удаления зубов. 

Единого принятого мнения нет. Лично я некоторых пациентов начинаю лечить еще в молочном прикусе, когда очевидно, что, приложив небольшое усилие и направив рост в нужное русло, получится избежать больших проблем в будущем.

Может ли прикус исправиться сам собой? Да, может. Существует саморегуляция организма. Минимальными манипуляциями можно исправить дело. Самый простой пример – сошлифовывание бугров молочных клыков. Если зубы встали неправильно, эти бугры мешают нормальному движению зубов, и тогда ребенок выдвигает челюсть, как ему удобней. После шлифовки неудобство проходит и ребенок начинает жевать нормально.

Другой пример: коррекция носовой патологии. Если у ребенка проблемы с носовым дыханием, то он постоянно открывает рот и нет стимула для роста челюстей.

В норме язык занимает всю полость рта. Его кончик расположен в переднем отделе неба позади резцов. Боковые отделы прилежат к небным поверхностям боковых зубов. Спинка прилежат а небу.

А теперь рассмотрим ситуацию с лор-проблемой (полипы, аденоиды, кривая перегородка), когда нос не дышит. Ребенок открывает рот для дыхания. Язык оказывается в нижнем этаже рта – не давит на небо и боковые зубы, а давит только на нижний зубной ряд. При открывании рта боковые зубы получают большее давление со стороны натянувшихся щек. Происходит сужение верхней челюсти в боковых отделах. Передние зубы из-за сужения вынуждены либо выстраиваться в два ряда (скученность), либо сильно отклоняться в сторону губы. 

1 – скученность зубов, 2 – диастема

Теперь нижняя челюсть: все давление языка приложено к нижнему зубному ряду, который в результате оказывается гиперрасширен и чрезмерно выдвинут. Часто обнаруживаются тремы/диастема.

Итого: двусторонний перекрестный буккальный открытый в переднем отделе прикус. Седловидная деформация верхней челюсти. Бимаксиллярная протрузия, скученность. 

После устранения лор-проблемы восстанавливается носовое дыхание. На этом фоне ситуация может разрешиться сама собой и не потребуется проведение ортодонтического лечения.

Как долго можно рассчитывать на ортодонтические ресурсы при лечении, например, дистального прикуса? В возникновении этого типа прикуса повинно либо недоразвитие нижней челюсти, либо чрезмерное развитие верхней (первый вариант встречается чаще). На протяжении всего времени, пока сохраняется рост, есть возможность ортодонтической коррекции с помощью аппаратов, выдвигающих нижнюю челюсть. Существует мнение, что и взрослых можно вылечить таким образом, но это мнение неоднозначное и не все с ним согласны. 

Для коррекции в подростковом возрасте на 24 часа в сутки ставится аппарат, который выдвигает нижнюю челюсть. И за несколько месяцев можно добиться стимулирования основной зоны роста в области мыщелкового отростка. Между суставной головкой и суставной впадиной увеличивается расстояние, и со стороны поверхности суставной головки начинается рост. Когда через несколько месяцев аппарат снимают, это пространство между поверхностями заполняется костной тканью. В результате челюсть оказывается в стабильном выдвинутом положении.

Ортодонтическое лечение дистального прикуса с удалением зубов возможно в любом возрасте, и у взрослых тоже.

Оптимальное время для проведения ортодонтической хирургии – после завершения полового созревания (девочки в 12-15 лет, мальчики в 14-18). Дело в том, что активно растущая суставная головка мягкая по своей структуре, а грубое воздействие (использование межчелюстных тяг при операции и пр.) может привести к ее деформации. Поэтому в идеале нужно дождаться завершения роста.

Исключение составляют тяжелые патологии, краниостенозы, тяжелые воспалительные посттравматические изменения со стороны нижней челюсти, при которых нарушена зона роста. В таких случаях в детской лицевой хирургии принято использование дистракционных аппаратов. Но обычно это необходимо как этап подготовки к будущей завершающей хирургии и как способ социально реабилитировать пациента – дать ему возможность нормально общаться, питаться и т. д.

Лечение (по крайней мере, консультацию) есть смысл организовывать в тот момент, когда появились сомнения. Консультирующий вас ортодонт оценит ситуацию, перспективы лечения и сможет наметить сроки и оптимальные пути. Есть ситуации, когда нужно начинать немедленно. Бывают ситуации, когда есть смысл подождать. А иногда торопиться уже ни к чему, а ждать нечего: все самое нехорошее уже случилось. 

Возьмем пример: ребенок с формирующимся мезиальный прикусом, а его родителей ты уже знаешь, поскольку оперировал их по тому же поводу. Что делать? Наблюдать и без фанатизма проводить ортодонтическую коррекцию с целью обеспечить условия для создания приемлемых окклюзионных контактов. Накануне пубертатного скачка роста (перед периодом полового созревания) никаких манипуляций проводить не стоит, а вот с началом роста ставим брекеты и проводим ортодонтическую декомпенсацию прикуса. По завершении роста (зубные ряды как раз будут выровнены) можно обсуждать вопрос о хирургии.

Вообще же пристальное внимание к вопросам профилактики аномалий прикуса – очень эффективный путь к уменьшению количества ортодонтических пациентов. Так, к примеру, в Финляндии, где плотность населения маленькая и с ортодонтией большая напряженка, с появлением простых профилактических аппаратов полномочия по их активации были делегированы стоматологам-терапевтам. Терапевтов-стоматологов, привыкших ставить пломбы и лечить каналы, научили подбирать и активировать стандартные каппы и активаторы, которые при незначительных нарушениях у растущих пациентов позволяют добиваться хороших результатов минимальными усилиями. Загрузка ортодонтов уменьшилась. Очереди сократились.

В тех же случаях, когда все-таки в операции есть необходимость, очень важно изначально правильно составить план лечения, согласовать его со всеми врачами этапов реабилитации (ортодонт, хирург, ортопед, имплантолог, пародонтолог) и затем четко придерживаться намеченного плана.

Чтобы пообщаться с пациентами, приходите к нам на форум, раздел Эстетическая стоматология и здоровье зубов или Пластика скул, челюстей и подбородка