На сегодняшний день существует множество видов зубных имплантатов. Большинство из них, около 95% — это имплантаты цилиндрической корневидной формы.

Современная зубная имплантация берет начало в 1965 году, когда в Швеции был установлен первый цилиндрический имплантат Branemark.

Пер-Ингвар Бранемарк — родоначальник, основатель зубной имплантации, сотрудник компании Nobel Farma, в 1952 году обнаруживший свойство титана приживаться, срастаться с костной тканью. В ходе исследований в трубчатые кости подопытных животных вводили камеру в титановой капсуле. И когда животных выводили из эксперимента, оказалось, что кость невозможно отделить от этой капсулы, титан срастался с костью. Ученый с группой коллег начали изучать это явление, и в 1965 году поставили первые имплантаты человеку — Гюсто Ларссену. С этим имплантатом он прожил более 40 лет. Ларссен дожил до 2006 года, и это самое первое длительное наблюдение за функционирующими дентальными имплантатами.

Свен Йоханссон (Швеция) стал вторым пациентом в мире, которому в 1967 году были установлены имплантаты системы Бранемарка. Эти 11 имплантатов были установлены лично профессором Пер-Ингваром Бранемарком и до сих пор служат пациенту верой и правдой

Вначале показанием для имплантации было только полное отсутствие зубов. Имплантаты ставили людям, у которых не было возможности фиксировать съемные протезы. После длительных наблюдений начали реабилитировать и пациентов с частичным отсутствием зубов.

Параллельно в Америке жил профессор Линкоф (он жив до сих пор, как и Бранемарк), который придумал пластинчатый имплантат — это пластина, которая погружалась в кость с помощью продольного распила. Теперь они уже практически не применяются, так как однозначно доказано, что этот способ менее эффективен. Пластиночные имплантаты в редких случаях давали остеоинтеграцию, а в основном фиброинтеграцию, то есть, как любой материал, они обрастали фиброзной капсулой. Максимальный срок наблюдения за пластиночными имплантатами — 25 лет. В большинстве случаев через 5-7 лет пластиночный имплантат нужно заменять, а это очень сложно. За счет своей микроподвижности пластиночный имплантат разрушает кость, она начинает атрофироваться.

Если говорить в целом, то сейчас пластиночные имплантаты уходят в прошлое. Были еще поднадкостничные имплантаты, которые теперь уже не применяются, так как это очень травматичный способ имплантации. Есть имплантаты с памятью формы, которые также вызывают достаточно серьезные проблемы. Сейчас примерно 95% всех имплантатов – цилиндрические, или корневидные, сделанные из титана. То есть те, что сделал проф. Бранемарк в 1965 году.

Каждый год появляется все больше и больше производителей в Израиле, в России, в Корее, не за горами китайские производители. Для качества имплантата, его приживаемости, имеет значение множество факторов. Во-первых, это производственный момент: выборка, отбраковка. Самый активный и требовательный рынок — американский, там очень высокий контроль качества и пройти сертификацию поэтому очень сложно. Очень немногие корейские и израильские компании имеют сертификаты на американском рынке. Моя принципиальная позиция — не использовать недостаточно изученные имплантаты, поэтому мы в нашей клинике используем только имплантаты компании Нобель, самые изученные и самые распространенные в мире. Мы можем не сомневаться в их качестве. 

Коронка чаще всего делается из металлокерамики или безметалловой керамики. В полных съемных или несъемных протезах у коронки может быть металлический каркас (титановый) и композитная облицовка. В России ценообразование часто исходит из материала коронки: металлокерамика дешевле, коронка из оксида циркония дороже. Отличий в количестве цветов и оттенков от обычных коронок для коронок на имплантах нет.

Современные материалы одинаково безопасны; единственное, что можно отметить – материалы на основе оксида циркония лучше влияют на окружающие имплантат ткани, на десну. Однако для коронок это не столь важно, так как коронка, в общем случае, находится над десной и не влияет на ткани. Принципиально важно, из какого материала сделан абатмент.

Абатмент — это переходная часть к коронке, культя зуба. Абатменты бывают индивидуальные и стандартные. Сейчас все больше клиник переходят на индивидуальные абатменты, которые так же, как и коронка, изготавливаются под конкретный клинический случай. Стандартно абатменты производятся из биологически совместимых материалов – титана или оксида циркония. Диоксид циркония не вызывает никакой реакции, и это самый лучший материал для эстетически значимых зон: он белого цвета, и в случае рецессии десны он будет смотреться выгоднее. Следующий за ним – титан. Далее идут благородные сплавы на основе золота.

Имплантат – это сам винт, искусственный корень зуба. Он в основном делается из титана. Круглая форма имплантата обусловлена необходимостью ввести его в лунку. Когда-то пытались приблизить максимально толщину имплантата к корню зуба, но сегодня мы точно знаем, что это тупиковое направление. Корень зуба не срастается напрямую с костью, между ними есть связка (периодонт корня зуба). Эта связка выполняет много ролей: во-первых, амортизационную. Во-вторых, через нее проходят сосуды, которые питают кость. После удаления зуба эти связка и сосуды уходят. Если поставить имплантат такого же диаметра, кость и десна сразу начнут атрофироваться, так как связки уже нет и кровоснабжение десны в этой зоне будет недостаточным. 

Успех функционирования имплантата зависит от живых кровоснабжающихся тканей вокруг него: костной и десны. Связь, возникающая между костью и имплантатом, очень прочная, и удалить имплантат очень сложно, так как кость прирастает к его поверхности. При удалении проще разрушить кость, чем связь между костью и имплантом.

Если все сделано правильно и не вмешиваются другие факторы, имплантаты будут функционировать 40 лет и более (это самое длительное наблюдение на сегодня).  

Этапы имплантации 

Начинается процесс с подготовки, планирования, рентгеновского анализа. Определяем длину и диаметр имплантата, сколько у пациента своей кости. Когда план составлен, приступаем к самой операции. 

Производится антисептическая обработка. Все вокруг должно быть стерильно. Помещение кварцуется. Пациента накрывают стерильной салфеткой, оставляя только отверстие для рта. Делают анестезию.

После этого производится небольшой разрез в десне, чтобы добраться до кости. Раньше применяли т. н. безлоскутный протокол, когда сверлили прямо через десну, но сегодня мы понимаем, что даже те 2-3 мм десны, которые удаляются при сверлении, критично важны. Поэтому мы делаем небольшой разрез и отодвигаем десну, а затем сверлим кость. Препарируем кость, подготавливаем ее различными фрезами под нужный диаметр имплантата. Устанавливаем имплантат. Дальше в случае двухэтапной имплантации ставим заглушку, зашиваем и оставляем заживать. При одноэтапной имплантации ставим формирователь десны или временную коронку. Последний этап – установка постоянной коронки.

Классически мы удаляем зуб, ждем полгода, пока кость восстановится, ставим имплантат, зашиваем, ждем, пока он приживется, и только потом начинаем протезирование. В общей сложности это занимает год-полтора. Сегодня можно одномоментно удалить зуб и поставить имплантат, сразу сделать временную конструкцию. 

При одноэтапной имплантации мы ставим имплант и сразу абатмент (и коронку или формирователь десны). Преимущество этого способа в сокращении количества операций. Когда пациент приходит к ортопеду, у него уже стоит временная коронка или формирователь десны и больше операций делать не нужно. В этом случае имплантация происходит одновременно с удалением зуба, мы можем сохранить десну и кость. Если нет противопоказаний, имплантация осуществляется в эстетически значимой зоне, есть кость, нет воспалений – мы делаем одноэтапную имплантацию. Если этих условий нет, делаем двухэтапную. Однако для одноэтапной имплантации нужны определенные навыки хирурга, ортопеда. Если у доктора недостаточная квалификация, могут быть осложнения. При этом виде лечения очень важно тщательное планирование. 

Под мини-имплантатами подразумевается несколько вариантов. Первый – мини-имплантат, который служит для стабилизации съемного протеза. Как правило, мини-имплантаты цельные, неразборные, на них нельзя сделать абатмент. Они ставятся одноэтапно и на них сразу устанавливается съемный протез: в протез вваривается специальная клипса-замочек, которая защелкивается на имплантат, и таким образом стабилизирует съемный протез.

Минус этого вида имплантации в том, что он связан с существенными ограничениями. При рецессии десны мы не сможем ничего изменить. Если с разборным имплантатом мы можем менять уровень десны, можем сделать пластику, можем использовать различные абатменты - угловые, безметалловые, металлические, титановые, - то в случае мини-имплантации это очень ограниченное лечение, потому что мини-имплантат цельный и с него нельзя снять ортопедическую часть и зашить оставшееся под десну.

Положительная сторона мини-имплантации – быстрая установка без хирургической операции (они устанавливаются через прокол в слизистой, без разреза), более низкая стоимость.

Мини-имплантаты используют как временный вариант: если мы удаляем зубы и не можем сразу поставить имплантаты, а съемный протез, не опирающийся на десну, нужен – например, на период костной пластики – тогда мы ставим мини-импланты на 4-6 месяцев, чтобы съемный протез опирался на них. Потом заменяем их на полноценные. Удаление мини-имплантов не столь травматично, так как они узкие, 2-2,5 мм в диаметре (диаметр полноценного имплантата минимум 3,5 мм). Также их можно поставить очень пожилому пациенту, чтобы избежать большой операции.

Другие микро-имплантаты: это временные ортодонтические импланты, нужные для передвижения зубов во время ортодонтического лечения, они используются как костная опора. Если в направлении, в котором нужно передвинуть зуб, зацепиться не за что, и не нужно перемещать остальные зубы, в таком случае ставят микро-имплантат.

Использование лазера – в значительной степени маркетинговый ход. Некоторые врачи делают разрез, корректировку десны лазером, однако в любом случае препарировать нужно при помощи фрез. Вопрос использования лазера очень спорный. Те, кто применяет лазер, активно его защищают, те, кто не применяет, ругают. Единого мнения нет. Если клиника купила лазер, то его задействуют для всех процедур. Он имеет больше рекламный смысл, как демонстрация современного оснащения клиники, однако его преимуществ для имплантации лично я не вижу.

Лазер может быть полезен при лечении переимплантитов: он хорошо стерилизует поверхность имплантата, убирает инфицированные ткани. Но это дополнительный инструмент, и как самостоятельная технология не панацея: препарировать им как режущим инструментом вместо фрезы в разы дольше.

Базальные имплантаты имеют не корневидную форму, а дисковую. Один из самых важных факторов успеха при установке имплантата – не перегреть кость. Кость — живая ткань, если перегреть ее на 3-4 градуса, она может перерасти в соединительную ткань и образуется фиброз, в то время как нам нужно, чтобы кость приросла к поверхности имплантата. При базальной имплантации используются не фрезы, а диски. Они сильнее перегревают кость, их сложнее охлаждать. Фиброз может произойти при любой имплантации, но при базальной риск еще больше, так как сложнее контролировать перегрев дисков.

После удаления базальных имплантатов мы не просто не можем поставить другой имплантат, но и реабилитировать пациента, сделать ему какую-либо костную пластику очень сложно. Я считаю, что базальная имплантация – не просто травмирующая, а в ряде случаев даже калечащая технология. Костные дефекты, образующиеся при резорбции кости от установки базальных имплантатов, несравненно больше таковых при установке обычных имплантатов. 

Скуловые имплантаты используется в сложных ситуациях, когда нет возможности установить обычные имплантаты, например, у пациентов с онкологическими заболеваниями после резекции челюстей, или пожилых пациентов с большой атрофией костной ткани на верхней челюсти. Этот вид имплантации не применяется повседневно, есть ограниченное количество специалистов, которые ее используют.

Скуловые имплантаты устанавливаются в скуловую кость и имеют бОльшую длину: если длина стандартного имплантата от 10 до 15 мм, то скулового от 35 до 55 мм. Чаще мы имеем возможность сделать костную пластику и поставить обычные имплантаты.

Первая из причин, приводящих к осложнениям — плохая гигиена. Нормальным считается посещать стоматолога раз в полгода для осмотра. Слюна — минеральная жидкость, вызывающая образование зубного камня. У всех разный состав слюны, некоторым профессиональная чистка требуется чаще, раз в 3 месяца. Если зубной камень не убирать, он начинает расти под десну и медленно, но верно вызывать разрушение кости вокруг имплантата. Это самый распространенный путь разрушения: плохая гигиена и отсутствие наблюдения. На ранних сроках замеченную проблему можно решить.

Вторая причина: попадание цемента под десну при фиксации коронки. На начальном этапе это незаметно, а через полгода на осмотре мы можем увидеть признаки разрушения. Клинически же это может проявиться через три года, когда разрушение уже будет значительным. На рентгеновском снимке цемент не виден. Он проявляется, как правило, резорбцией кости, и это уже показывает рентген. Через полгода после имплантации обязательно нужно сделать снимок на осмотре. Желательно делать снимки каждые полгода на протяжении всего срока службы имплантата. Дозы рентгеновского облучения сейчас очень небольшие, поэтому можно это делать достаточно часто. Я прошу прийти первый раз на контроль и профессиональную гигиену через 3 месяца, так как гигиенист должен показать зоны, где не вычищается налет — чистка имплантатов имеет свои особенности. Некоторые врачи считают, что достаточно раз в год встречаться для контроля, но, по моему мнению, профессиональную чистку нужно делать раз в полгода. Если со временем мы отмечаем, что пациент чистит зубы хорошо, рентген можно будет делать раз в год.

Попадание цемента под десну — в какой-то степени случайность, в какой-то — невнимательность доктора. Есть много способов этого избежать, но, тем не менее, это очень сложно. Сегодня об этом говорят на каждом симпозиуме, на каждой конференции. Проблема известна давно, но как побороть ее полностью никто пока не знает. Гарантийный ли это случай, зависит от врача и клиники, общего правила нет. В силах доктора минимизировать шанс попадания цемента под десну. Иногда это сложно, но иногда по состоянию тканей мы можем заключить, что доктор просто не уделил внимания этому моменту. Если цемент попал под десну, на начальном этапе можно снять коронку, почистить и установить обратно. Но если потеряно больше половины кости, нужно удалять имплантат.

Цемент – один из факторов возникновения периимплантита (как правило, задействован комплекс факторов). Периимплантит  – это поражение периимплантатных тканей, то есть тканей, окружающих имплантат. В этом случае организм старается отвести кость подальше от цемента как чужеродного материала, и таким образом происходит резорбция (разрушение) кости. После этого микротекстурированная поверхность имплантата, сделанная таким образом, чтобы кость к ней приросла, остается открытой и на ней поселяются микробы. Со временем они распространяются дальше, и кость начинает уходить еще дальше - уже от микробов. Некоторые врачи считают этот процесс необратимым. Но сегодня мы стараемся лечить периимплантит. Есть несколько способов хотя бы стабилизировать данный процесс, хотя это достаточно сложно.

Следующая причина — неправильное протезирование. Например, если поставить один имплантат и сделать мостовидный протез с опорой на нем и соседних зубах, то весьма вероятно, что имплантат будет потерян, так как у имплантата и зуба разная подвижность.

Еще одна причина — применение препаратов для лечения остеопороза (бифосфонатов). В США American Academy of Implants Dentistry – это самая старая и авторитетная имплантологическая ассоциация – разрабатывает законопроект, запрещающий использование нескольких групп препаратов, широко используемых для лечения остеопороза. Эти препараты вызывают лизис (разрушение) кости вокруг имплантата. У нас эта проблема не так распространена, так как редко лечат остеопороз и используют подобные препараты, но в Америке это просто бич.

Производители имплантатов. Технологические нюансы

С одной стороны, имплантат – это вроде бы очень просто: титановый шуруп, который надо установить, и он приживется. Однако существует масса факторов и нюансов его обработки. Каждый завод имеет свои технологические секреты. Если титан обрабатывается определенным образом, получается уже не чистый титан, а его модификация. Также имплантаты разных производителей имеют разные особенности поверхности. После установки некоторых имплантатов со временем начинается убыль кости. Это может происходить, в том числе, потому, что нарушена технология фрезерования или не очень качественно произведен отбор имплантатов.

Сейчас появилось много копий и подделок имплантатов авторитетных производителей. На снимке они выглядят как оригиналы и многие доктора и клиники устанавливают их под видом оригиналов. Хорошие производители, как правило, предоставляют номерной сертификат и гарантию на изделия – на имплантат и абатмент от 10 лет до пожизненной. И, конечно, это гарантия того, что изделие сделано из материала высшего качества, а не более дешевого, и, возможно, радиоактивного.

Теоретически, среди более дешевых систем есть хорошие производители и очень многие клиники у нас используют их продукцию, но другие хирурги и ортопеды принципиально не работают с ними. 

О нарушении технологии производства

Как только титан начинают фрезеровать (вырезать нужную форму из болванки), на его поверхности образуется оксидная пленка. Эта оксидная пленка содержит примеси металлов и масла, используемых в процессе обработки. После того, как болванка вырезана, ее нужно очистить от примесей. Если поверхность осталась грязной, клетки не будут прирастать к имплантату: они прирастают к титану, а при наличии включений другого металла появится соединительная ткань, капсула.

После очистки поверхность имплантата обрабатывается определенным образом, чтобы создать микротекстурированную поверхность. Эта текстура также разная у разных имплантатов: есть более шершавая, есть менее. Существуют исследования, показывающие, что клетки по-разному прирастают к поверхностям с разной текстурой. Если технологический процесс не был соблюден, не произойдет остеоинтеграция. Имплантат будет находиться в полости рта, но без остеоинтеграции – того свойства, ради которого мы ставим имплантат и которое будет держать его всю жизнь в организме. В этом случае проблемы обычно появляются через 5-7 лет. Конечно, это происходит не всегда. Однако по поводу производителя имплантатов я для себя решение принял, это Nobel. В случае проблемы с имплантатом это будет моей проблемой и ударом по моей репутации. Пациент никогда не скажет, что он сам захотел имплантат другого производителя, это я его ему поставил. Я не хочу брать на себя ответственность, если я не уверен – а я, к сожалению, не уверен в других производителях.

Проблема также может возникнуть не с имплантатом, а с абатментом. Технологически очень сложно правильно сделать соединение между имплантатом и абатментом, которое будет принимать на себя всю нагрузку. Жевательные мышцы развивают нагрузки до 400 кг. Диаметр имплантата 3,5 мм, диаметр соединения еще меньше, около 2,5 мм. Соединение должно быть очень прецизионным (точным), очень жестким и очень прочным. И через 5 лет возможны проблемы именно здесь: раскрутился винт, разболталось соединение – фиксируем коронку заново, но через 3-6-12 месяцев она снова разбалтывается, дальше - чаще. Уже произошли необратимые изменения вследствие недостаточной прецизионности. В результате этот имплантат использовать нельзя, даже если поставить новый абатмент. Такой имплантат мы вынуждены удалять, протезировать его больше невозможно. Удаление имплантата – большая травма, переделывать в разы сложнее, чем сразу поставить качественную систему. Сегодня на рынке появляется все больше и больше новых имплантатов, поэтому все больше и больше мы видим пациентов с описанными проблемами. И потом из этого возникает миф «импланты не приживаются».  

Необходимость замены имплантата может возникнуть в случае, если он установлен неправильно или сломан. У организма нет причин для отторжения имплантата как такового. Аллергии на титан не существует. Организм не воспринимает имплантат как инородное тело. Ходят слухи об аутоиммунных причинах отторжения, но документально ни одного случая не описано, ни одного подтверждения нет. Это миф.

Анализируя причины отторжения, можно выделить следующие:

1. Недобросовестная работа хирурга. Если кость перегревается во время операции, если используются недостаточно острые фрезы. Это зачастую проблема бюджетных клиник, когда нет возможности часто менять фрезы, или недобросовестности доктора. Кость очень чувствительна к нагреву, ее должны обрабатывать острым инструментом с хорошим охлаждением, не торопясь. Хотя установка имплантата — быстрая процедура и занимает 3-5 минут, но это должны быть три-пять, а не полторы минуты. Можно препарировать ложе под имплантат очень быстро плохой фрезой с плохим охлаждением, установить его и клетки кости вокруг погибнут.

2. Некачественный имплантат. В России до 1986 года имплантация была запрещена законом, поэтому у нас нет достоверной статистики. Но, основываясь на западной – хороший правильно установленный имплантат при правильном уходе простоит всю жизнь. «Имплантаты живут 5-10 лет» — один из мифов, такой же, как «это больно» или «не приживается». Сегодня успех имплантологического лечения достигается в 98-99 случаях из 100, и это еще неоптимистичный прогноз. В хорошей клинике, если все сделано правильно, процент больше 99. 

3. Осложнение от самой операции при повреждении определенных анатомических образований (нервов, сосудов). Случается либо от неопытности доктора, либо если был допущен сознательный риск, который обсуждается заранее: при сложных пограничных условиях, большой атрофии кости. Просто так повредить нервы и сосуды — исключительно редкий случай для опытного доктора.

4. Скрытая инфекция. Зуб удаляли не без причины: скорее всего, было какое-то воспаление. Организм стерилен. Кость стерильна. Как только мы удаляем зуб, организм начинает очищаться от инфекции, которая находится в лунке, и кость заживает. Но, возможно, инфекция сохранилась в инкапсулированной форме и мы ее не видим. При установке имплантата можно повредить эту капсулу, которая дремала двадцать лет. Такова одна из теорий. Скорее всего, именно по этой причине при абсолютно гладких условиях иногда мы получаем отторжение имплантата. Этот вариант возможен, как правило, в первые 3-4 недели.

5. И есть еще одна проблема, о которой раньше говорили очень мало, не знали — состояние мягких тканей вокруг имплантата. После удаления зуба происходит атрофия кости, но также происходит и атрофия десны вокруг имплантата. Ранее все усилия были направлены на то, чтобы имплантат прижился, на восстановление костной ткани, а над тем, чтобы восстановить мягкие ткани, никто не задумывался. Сегодня мы видим, что проблема может начаться именно из-за состояния мягких тканей, состояния десны.  

Если взять все проблемы с имплантатами в целом, то это комплекс проблем с мягкими тканями, с расцементировкой, с гигиеной, с неправильно сделанной ортопедической частью. Наиболее часты проблемы с цементом.

Раньше мы считали, что непосредственно имплантация, нагрузка является причиной отторжения. Теперь этот миф развенчан. Если хорошо обученный доктор добросовестно сделал свою работу, используя качественные инструменты и хорошие имплантаты, процент приживаемости приближается к 100.   

Противопоказания для имплантации

Острый воспалительный процесс в месте имплантации. Многие заболевания в декомпенсированной форме. Например, сахарный диабет при отсутствии надлежащего внимания к нему со стороны пациента. Если пациент контролирует течение болезни, соблюдает диету и принимает соответствующие препараты, имплантат будет приживаться так же. Могут возникнуть сложности на этапе заживления, если не отслеживать процесс, но это относится к любому хирургическому вмешательству.

Онкологическое заболевание в области дентальной имплантации. Химиотерапия может повлиять, если это рак челюстно-лицевой области, и имплантат устанавливается в момент химиотерапии. В этом случае сначала следует справиться с заболеванием, сделать резекцию, после чего ставить имплантат. Еще не так давно пациенту с онкологией челюстно-лицевой области делали резекцию челюсти и человек оставался калекой — теперь можно установить имплантаты и полноценно жить. 

Раньше было много противопоказаний от того, что было мало знаний, теперь противопоказаний гораздо меньше. 

Правильное осуществление гигиены — один из самых важных факторов для дальнейшего стабильного функционирования имплантатов. Нередко мы отказываем пациенту в имплантации до тех пор, пока он не покажет, что хорошо ухаживает за зубами. Со временем неправильный уход отразится на качестве лечения и пациент скажет, что имплантат болит, воспаляется, а доктор плохой. Особенно это касается пожилых пациентов, которые со временем (при долгом отсутствии зубов) просто теряют навыки ухода за зубами.

Правильный уход за имплантатами стандартный: чистить ежедневно, два раза в день, использовать флоссы, в некоторых ситуациях специальные ершики, использовать ирригатор. И раз в полгода посещать врача для профессиональной гигиены. Это стандартный набор, но и он очень часто не выполняется.

Чтобы пообщаться с пациентами, приходите к нам на форум, раздел Эстетическая стоматология и здоровье зубов