Пластические операции

Что такое адбоминопластика (Соколов Александр Анатольевич) (обновлено 13.02.2012)


Абдоминопластика - пластическая операция, направленная на восстановление естественной красивой формы живота.

 

Главнейшие причины деформации передней брюшной стенки - беременность у женщин и избыточный вес у мужчин. Во время беременности происходят такие изменения, как сильное растяжение кожи и набор веса. В результате кожа после родов и некоторого похудания повисает и образуется так называемый кожный фартук. Степень изменения кожных покровов может варьировать от небольших до «фартука», висящего иногда даже до середины бедра.

 

Классификация степеней изменения передней брюшной стенки имеет четыре степени:

1. Небольшое расслабление кожных покровов, в основном в нижней части живота, без образования кожной складки. 

2. Расслабление кожи передней брюшной стенки и растяжение ее, как в нижней части живота, так иногда и в верхней. При этом образуется небольшая кожная складка, которая не выходит за пределы передней брюшной стенки. 

3. Образование кожного фартука шириной не более 10 см. За пределы боковых отделов живота кожная складка не выходит. 

4. Кожный фартук больше 10 см, кожная складка выходит за пределы боковых отделов живота. 

Во всех четырех случаях абдоминопластика показана. При 1 степени это небольшая, так называемая мини-абдоминопластика. Соответственно 2, 3, 4 степени - полноценная абдоминопластика. Четвертая степень зачастую может потребовать также проведения липосакции – либо совместно с абдоминопластикой, либо, что реже, как самостоятельной операции. В этом случае, через 3-4 месяца после липосакции, можно делать абдоминопластику. При 3 и 4 степенях птоза абдоминопластику не рекомендуется совмещать с липосакцией, так как степень риска осложнений повышается.

Помимо растяжения кожи передней стенки живота, возможно образование диастаза (расхождения) прямых мышц живота.

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.


Что такое диастаз

Прямые мышцы живота – одни из самых мощных и самых больших мышц передней брюшной стенки, которые находятся рядом друг с другом и соединяются между собой на расстоянии примерно 1,5 см. Во время беременности, когда передняя брюшная стенка растягивается, мышцы расходятся в стороны. После родов и послеродового периода эти мышцы должны сократиться, но это происходит не всегда, иногда диастаз остается достаточно широким, в результате чего живот приобретает круглую форму. Многие пациентки жалуются, что после еды живот сразу увеличивается. Это происходит потому, что пища, поступая в желудок, не встречает сопротивления, желудок растягивается и получается круглый живот. Проявляется это также во время тренировок: когда женщина тренирует пресс, образуется бугорок. Абдоминопластика подразумевает также устранение диастаза прямых мышц живота.

Расхождение прямых мышц живота невозможно предотвратить, это зависит от степени их сократимости как свойства соединительной ткани. Играет роль синтез фибробластов и качество синтеза коллагена, эластина, коллагена Т3, который имеет свойство сокращаться и подтягиваться.

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.

 

Показания к абдоминопластике

Если подкожно-жировая клетчатка больше 5 см, желательно сначала заставить пациента похудеть. Если худеть не получается, либо в целом пациентка достаточно худенькая, а жировые отложения сконцентрированы на животе, то здесь можно говорить о жировых ловушках. В этом случае показана липосакция.

 

Основные этапы абдоминопластики

Самое главное в абдоминопластике, как и во многих операциях, это правильно выполнить разметку. Симметрия кожных лоскутов, место разрезов, где будет пупок - все начинается в предоперационной палате. 

В начале операции делается большой разрез в зоне плавок. Кожные лоскуты отслаиваются: сверху – до мечевидного отростка, по бокам – до реберной дуги, сбоку – до передней подмышечной линии (до боковых отделов живота). Затем кожно-жировой лоскут натягивается. Хирург заранее, перед операцией, намечает линию разреза и уровень, до которого планируется иссечь кожно-жировые лоскуты. 

Пупок в данном случае пересаживается на новое место, так как пупок – неподвижное образование (кожа живота смещается - пупок смещается). Пупок аккуратно вырезается, под него делается новое отверстие, пупок утапливается, чтобы пупочное кольцо было воронкообразным. Некрасиво, когда получается тоненький пупок величиной со спичечную головку. Пупок должен быть втянутый, диаметром 5-7-10 мм, в зависимости от комплекции пациентки. 

Заключительный этап операции - иссечение кожно-жирового лоскута и зашивание. Обязательна установка дренажей, чтобы жидкость отходила, а не скапливалась в области передней брюшной стенки.

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.

 

Мини-абдоминопластика

При 1 и 2 степенях птоза кожи передней брюшной стенки можно сделать мини-абдоминопластику, которая корректирует кожу только нижней части живота. Эта операциях подходит, когда в эпигастральной (надпупочной) области нет перерастяжения тканей. Пупок в этом случае не переносится, однако также делается отслойка и удаляются избытки растянутой кожи нижней части живота. Мини-абдоминопластику очень хорошо совмещать с липосакцией верхних или боковых отделов живота. Тогда можно добиться сразу двух эффектов: убрать небольшие дефекты контура и растянутую кожу. 

Есть практика с доступом вокруг пупка. В этом случае проводится устранение растяжения околопупочной кожи, которое часто сопровождается устранением пупочной грыжи. Назвать это абдоминопластикой было бы неправильно. Это, скорее, иссечение трофически-измененной кожи вокруг пупка, плюс пластика пупка. 

Очень часто приходится слышать такой термин, как "эндоскопическая абдоминопластика". Однако абдоминопластика подразумевает иссечение большого количества кожи. При эндоскопической абдоминопластике этого не происходит. Может иметь место эндоскопическое устранение диастаза прямых мышц живота, когда делается разрез около пупка (не более полутора сантиметров) и, с помощью эндоскопа, отслаивается кожа передней брюшной стенки, вплоть до мечевидного отростка сверху и лобковой кости снизу, после чего ушивается диастаз.

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.

 

Вертикальная абдоминопластика

При этом виде абдоминопластики разрез внизу живота сопровождается вертикальным разрезом. У данной методики есть определенные преимущества: она и более безопасна и можно добиться лучшего эстетического результата. Делается в тех случаях, когда: 

1. Отмечается жировая ловушка прямо посередине живота, в центральной его части. 

2. Пациентке ранее проводилась операция, есть вертикальный рубец и вместе с абдоминопластикой можно скорректировать этот рубец, сделав его лучше и меньше за счет того, что часть рубца или он целиком уйдет вниз, но останется небольшой вертикальный компонент. 

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.

3. У пациентки с недостаточной массой тела помимо атрофических изменений кожных покровов передней брюшной стенки есть и выраженный диастаз. У таких худеньких пациенток во время беременности кожа растягивается и посередине над "белой линией" живота уходит жировая клетчатка, перераспределяясь на боковые отделы живота. (Белая линия - это место по центру живота, где соединяются прямые мышцы. Представляет собой плотный апоневроз, который состоит из сухожилий и сросшихся мышц – прямая мышца, косые мышцы, наружные косые мышцы). То есть в центре живота фактически нет жировой ткани, есть только дерма, которая хоть и перемещается при операции вниз, однако убрать ее полностью не представляется возможным, так как такой длины кожу невозможно убрать полностью под линию плавок. Если не сделать вертикальный разрез, отслоенная кожа «подпаивается» к апоневрозу и получается сращение. Таким образом появляются рубцы, которые фиксированы относительно передней брюшной стенки. Также это место может выглядеть как втянутость. Иногда худые пациенты говорят: "А мне другой хирург сказал, что кожа подтянется". Не сократится, не подтянется, потому что в основном кожа рубцов изменена, рубцы не позволяют ей сократиться, получается шагреневая кожа. При операции надо делать вертикальный разрез, чтобы кожу без подкожной клетчатки убрать, и стянуть с боковых отделов живота кожу к центру, закрыв апоневроз подкожной клетчаткой..

 

Напряженная боковая абдоминопластика

В отличие от классической абдоминопластики, при которой вектор натяжения кожного лоскута направлен к центру и вниз, при напряженной боковой абдоминопластики вектор натяжения распределен изнутри кнаружи, то есть больше в боковые поверхности живота, а не к центру. Не всем показана подобная операция, но в тех случаях, когда основные изменения кожи наблюдаются в боковых отделах живота, такая абдоминопластика может дать хороший результат. В этом случае, натяжение кожи больше приходится на боковые части рубца, чем на центральную. Побочный эффект: могут остаться небольшие «ушки» по краям шва, которые корректируются либо с помощью удлинения рубца, либо с помощью липосакции, либо потом, в послеоперационном периоде, когда кожа подтянется и выравняется, делается небольшая коррекция. Эта операция менее травматична, требует меньшей отслойки, результат несколько более прогнозируемый, но такие нюансы как «ушки» его портят.

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста. 


Осложнения

Осложнения могут быть как общего характера, такие и местные, характерные для данной операции. Самое грозное осложнение общего характера: перегрузка малого круга кровоообращения и, как следствие, нарушение сердечно-сосудистой деятельности. Причина осложнения – если хирург, видя, что у пациентки большой диастаз, большой избыточный вес, мышцы перерастянуты, все равно сильно и широко ушивает апоневроз передней брюшной стенки. В этом случае объем брюшной полости резко сокращается, соответственно нагрузка и давление внутри брюшной полости повышаются, что может привести к перегрузке малого круга кровообращения. В этом случае, если хотим выполнить абдоминопластику и устранить жировой фартук, перед операцией в течение нескольких месяцев пациент обязательно должен носить специальный утягивающий бандаж, с каждым днем утягивая брюшной пресс все сильнее и сильнее. Так достигается определенная тренировка, в том числе, и сердца, организм привыкает к определенному объему брюшной полости. После 1,5 месяцев тренировки, когда пациент чувствует себя комфортно полностью утянутым, можно говорить, что он подготовлен. Разумеется, если есть выраженный лишний вес, надо заставить пациента похудеть. Либо самостоятельно, либо с помощью других способов, вспомнив, например, внутрижелудочный баллон. 

К местным осложнениям относятся нагноения и кровотечения – осложнения, характерные для любой хирургической операции. Для того, чтобы их предотвратить, надо делать операцию и все процелуры в стерильных условиях, использовать одноразовые перевязочные материалы, одноразовые операционные простыни, то есть соблюдать все правила асептики и антисептики. 

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.

Гематомы. Стопроцентной уверенности в тщательности гемостаза после операции быть не может. Поэтому надо устанавливать дренажи. Поставив дренажи, хирург видит, что по ним идет. Если отделяемого мало, примесь крови умеренная – знаешь, послеоперационный период протекает хорошо. 

Вероятность некроза кожи – 1-2%. Бывает в нескольких случаях:

1. Когда вместе с абдоминопластикой делается массивная липосакция, что может привести к истончению подкожного слоя там, где проходят сосуды, питающие дерму. В результате может возникнуть ухудшение кровоснабжения и, как следствие, некроз кожи. 

2. Когда происходит слишком широкая отслойка кожно-жировых лоскутов. В этом случае хирург хотел как лучше, а получилось как всегда: натянуть натянули, а в результате кровоснабжение ухудшилось.

Существует три источника кровоснабжения кожи передней брюшной стенки:

- артерии, которые идут снизу, из области паха вверх – мы их пересекаем, когда делаем разрез внизу живота;

- перфорирующие артерии из передней брюшной стенки – мы их тоже пересекаем, когда отслаиваем кожный лоскут;

- ветки межреберных артерий, которые идут с боковых поверхностей живота вниз.

Фактически, из трех источников кровоснабжения, мы полноценно функционирующим оставляем один: это ветки межреберных артерий и сосуды боковых поверхностей живота, которые кровоснабжают лоскут передней брюшной стенки. Поэтому при чрезмерной отслойке, выполненной одновременно с липосакцией, мы всегда имеем риск получить некроз кожно-жирового лоскута.

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста. 

3. Также некроз могут провоцировать нагноение и курение. Особенно когда пациентке за 50 и она курит по 2 пачки в день, что всегда ухудшает кровоснабжение. Но заставить бросить курить в этом возрасте ради операции нереально. В этом случае надо ограничиваться в объеме мобилизации кожно-жирового лоскута. Либо есть такой вариант, как совмещение абдоминопластики и так называемого канюлирования.

Канюлирование – это липосакция, при которой хирург аккуратно проходится канюлей (полая трубка, предназначенная также для проведения липосакции) по подкожной клетчатке, что очень сильно повышает мобильность лоскута. При абдоминопластике с канюлированием проводится отслойка до уровня пупка, выше пупка делается канюлирование, натягивается кожно-жировой лоскут, ушивается. Вероятность каких-либо осложнений, связанных с ухудшением кровоснабжения, в этом случае практически сводится к нулю. Но самое главное – сохранить боковые источники питания, артерии, идущие с боковых поверхностей живота. 

4. Сильное натяжение. Если при удалении большого количества кожи она не натягивается, то некоторые хирурги сгибают стол, пациентка оказывается в полу сидячем положении, и тогда только кожа натягивается. Пациентка какое-то количество дней ходит согнутая, пока кожа не растянется. При этом сильное натяжение приводит к ухудшению кровоснабжения. Натяжение должно быть обязательно, без него абдоминопластика никакого интереса не представляет, но оно должно быть умеренным. 

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.

Существует еще такое частое осложнение, как серома. Серома напрямую зависит от толщины подкожно-жировой клетчатки: чем она больше, тем больше вероятность образования серомы. Поэтому если у худеньких девушек вероятность образования серомы практически сводится к нулю, то у женщин с толщиной подкожно-жировой клетчатки более 5 см вероятность серомы около пятидесяти процентов. Механизм - реакция подкожно-жировой клетчатки на травму. Если при этом делать еще и липосакцию, вероятность образование серомы повышается. Причем надо помнить, что тут включается определенный патологический механизм: накапливается жидкость, жидкость никуда не уходит, воздействуя на окружающие ткани – можно сказать , мы раздражаем и провоцирует еще большее продуцирование этой жидкости. Поэтому как только мы видим, что образуется серома, ее надо удалять. Удалять можно двумя способами:

1. Пунктирование.

2. Дренаж. Это крайний вариант, потому что установка дренажа подразумевает не стопроцентную стерильность. 

Главная мера профилактики серомы при абдоминопластике – не брать на операцию пациенток с большим слоем подкожно-жировой клетчатки, сначала надо делать липосакцию. Также надо носить компрессионный трикотаж. Главная причина образования серомы - перемещение кожно-жировых лоскутов относительно передней брюшной стенки. Происходит механическое раздражение при трении тканей друг об друга и чем лучше компрессионный трикотаж будет фиксировать ткани, тем меньше вероятность образования серомы. Понятно, что стопроцентной иммобилизации достигнуть сложно, но стремиться к этому надо, поэтому, как правило, при больших объемах липосакции пациентка должна задержаться в стационаре как минимум на трое суток. В этом случае ставят дренажи, по ним спокойно оттекает любая жидкость, пациентка находится в условиях стационара, где ей двигаться особенно не надо. Спокойно проведенные 3-4 дня очень помогают уменьшить вероятность образования серомы. Обычно серома не сказывается на результате.


Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.


0 комментария

Возврат к списку